Tumore del polmone: diagnosi, anamnesi, esame obiettivo, esami

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Broncoscopia

I tumori maligni del polmone (“cancro del polmone” o “carcinoma polmonare”) sono oggi la più comune malattia maligna ad esito infausto, sia negli uomini che nelle donne, nei paesi industrializzati. Poiché l’incidenza mondiale dei tumori del polmone è in aumento, diventa sempre più importante la diagnosi precoce e una terapia più efficace. Il termine “maligno” denota il comportamento infausto del tessuto abnorme, che non assolve nessuna funzione e che si diffonde in maniera incontrollata a spese del tessuto normale, invadendo non solo i tessuti vicini al tumore primario, ma in alcuni casi diffondendosi a distanza (metastasi).

Diagnosi

Il tasso di sopravvivenza medio a 5 anni per i pazienti con carcinoma polmonare è di solo il 10% circa: ciò significa che, a cinque anni di distanza dalla diagnosi, solo dieci pazienti su cento sono ancora vivi e rispecchia il fatto che – nella maggior parte dei casi – la malattia è già in fase molto avanzata al momento della diagnosi. Sfortunatamente, il frequente screening di routine con citologia dell’espettorato ed esame radiografico del torace non è risultato sufficiente a modificare la mortalità associata a questa patologia e non è costo-effettivo. Non esistono raccomandazioni ufficiali per lo screening per la presenza di neoplasie polmonari; l’unico indizio utile è l’elevato sospetto clinico, che è basato sui fattori di rischio come famigliarità, fumo di sigaretta ed esposizione a sostanze tossiche ed inquinamento ambientale. Non del tutto efficaci sono anche le campagne antifumo e – nonostante i danni derivati dalla tossicodipendenza da nicotina siano ormai a tutti noti – molte persone continuano a fumare e quindi ad esporsi ad un alto rischio di sviluppare un tumore al polmone. Tutto questo per dire che, nonostante tutto, il tumore al polmone è, e probabilmente continuerà ad essere a lungo, una neoplasia maligna estremamente diffusa, diagnosticata tardivamente e di conseguenza mortale. Una diagnosi più rapida e precoce probabilmente abbasserà di molto la mortalità.

Scopo delle procedure diagnostiche

Lo scopo delle procedure diagnostiche è duplice:

  1. confermare la diagnosi clinica mediante vari strumenti;
  2. stabilire l’estensione (stadio) della malattia, per poter determinare il trattamento più adeguato (ad esempio chirurgia, radioterapia, chemioterapia o entrambi).

Per raggiungere tali obiettivi (e per escludere altre patologie polmonari), ci si può servire di vari strumenti, tra cui:

Non tutti gli esami sono sempre necessari per raggiungere una diagnosi di certezza.

Anamnesi

Numerosi sono i sintomi che dovrebbero indurre il medico a sospettare la presenza di un tumore polmonare. Il paziente può lamentare debolezza delle spalle, braccia, mani; può asserire di aver perso l’appetito e di aver perso peso in modo inspiegabile.
Il dolore toracico è sicuramente un sintomo da analizzare in modo approfondito: esso può indicare l’invasione locale delle pleure, delle coste e delle strutture nervose. Il dolore al torace può essere di tipo gravativo o trafittivo, costante o intermittente, variabile con il ciclo respiratorio. Esso può essere circoscritto alla parete toracica oppure può irradiarsi al dorso, alla spalla o al braccio omolaterale. Il dolore toracico può diminuire con lo sviluppo del versamento pleurico.
Il soggetto potrebbe lamentare difficoltà respiratorie, fame d’aria e disfagia (difficoltà nel transito del cibo lungo l’esofago) ed altri sintomi non solo polmonari, ma anche sistemici: questi ultimi non vanno mai sottovalutati, visto che potrebbero indicare la diffusione metastatica del tumore. Ad esempio, le metastasi al cervello possono esordire con:

  • cefalea;
  • sintomi focali;
  • parestesie;
  • scosse cloniche;
  • epilessia;
  • disturbi nel comportamento (se intaccato lobo frontale);
  • disturbi della sensibilità;
  • disturbi del movimento.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo del paziente si deve ovviamente focalizzare in particolare (ma non esclusivamente) sul torace. L’esame può essere relativamente normale quando il tumore è piccolo e localizzato perifericamente. L’auscultazione rivela sibili respiratori se la massa ostruisce parzialmente le vie aeree. Questi rumori sono di solito monofonici, circoscritti e non scompaiono dopo un colpo di tosse. Essi sono udibili per tutto il ciclo respiratorio. La percussione rivelerà una ridotta transonanza plessimetrica in corrispondenza della massa, del versamento pleurico di un processo pneumonico (consolidamento). Un esame attento può evidenziare l’eventuale presenza di metastasi alla cute o ai linfonodi regionali. Va valutata la presenza di tosse, raucedine, espettorato, emottisi, emoftoe, deformazioni toraciche e tutti quei segni sistemici che possono indicare la possibile diffusione metastatica del tumore (ad esempio la presenza di sindromi paraneoplastiche).

Indagini radiologiche

La diagnostica per immagini è uno strumento cardine del tumore polmonare ed include varie metodiche, tra cui RX, TC, PET, endoscopia e risonanza magnetica. L’esame radiologico del torace può rivelare la presenza di un tumore polmonare asintomatico, ma il reperto è quasi sempre abnorme quando il paziente è già sintomatico. Un nodulo tumorale deve essere di almeno 2-3 mm per essere visibile alla radiografia standard e maggiore di 1-2 cm prima che l’agobiopsia aspirativa transtoracica guidata fluoroscopicamente possa fornire una ragionevole possibilità di diagnosi.
Un dilemma frequente è stabilire se un nodulo polmonare di piccole dimensioni sia un piccolo carcinoma broncogeno o un granuloma benigno. Gli indizi che propendono per una lesione maligna comprendono la velocità di crescita, la configurazione del margine e la presenza di calcificazioni. I tumori maligni crescono ad una velocità tale che il numero di cellule raddoppia in non più di 400 giorni e non meno di 30. È molto importante misurare accuratamente la massa neoplastica o il granuloma, perché essendo questi di forma sferica un raddoppio del volume significherebbe un aumento del diametro di solo 1.27 volte. I margini del tumore sono spesso irregolari e poco distinguibili, perché essi invadono il tessuto circostante. Il granuloma si sviluppa molto spesso intorno ad un nucleo centrale costituito da tessuto infiammatorio e dimostrano margini lisci e ben distinti. Raramente nell’ambito della massa tumorale si formano delle calcificazioni
significative, ma i granulomi spesso presentano calcificazioni centrali, ben definite. Un raro tumore benigno, denominato amartoma, è noto per le calcificazioni a forma di “popcorn”. Il cuore e le altre strutture toraciche nascondono gran parte del parenchima polmonare ed è importante ottenere proiezioni sia frontali che laterali prima di definire il radiogramma del torace normale. I quattro tipi più comuni di carcinoma broncogeno (squamoso, adenocarcinoma, a piccole cellule e a grandi cellule) di solito si presentano con un pattern radiografico leggermente diverso, ma esiste un notevole grado di sovrapposizione, e soltanto con la biopsia e l’esame istologico è possibile identificare con certezza il tipo istologico. L’ostruzione di un bronco principale o segmentale può essere associata ad atelettasia polmonare. I’atelettasia è il  collasso degli alveoli distalmente ad una lesione ostruttiva che provoca perdita di volume in un segmento polmonare e spostamento del mediastino verso la lesione, reperto questo meglio osservato alla radiografia del torace in inspirazione massima. L’oostruzione può anche essere causa di polmonite refrattaria.

Indagini di laboratorio

La medicina di laboratorio è uno strumento indispensabile nella diagnosi e nella stadiazione di un tumore polmonare. Test diagnostici che possono rivelare gli effetti locali, metastatici o paraneoplastici dei tumori polmonari, comprendono:

  • gli esami ematochimici,
  • i marker tumorali,
  • l’emocromo completo (CBC),
  • i test di funzionalità epatica,
  • l’emogasanalisi su sangue arterioso (ABG).

In presenza di produzione ectopica dell’ormone antidiuretico (ADH) (prodotto dalle cellule tumorali, soprattutto nel carcinoma a piccole cellule) si può osservare iponatrie- mia. In presenza invece di metastasi alle ossa o per la sintesi di una sostanza paratiroidea simil ormonale, evenienza osservata più spesso nel carcinoma a cellule squamose, si rileva ipercalcemia. La fosfatasi alcalina può essere elevata in presenza di metastasi ossee o epatiche. L’alterazione della funzionalità epatica è la conseguenza della diffusione intraepatica e/o ostruzione extraepatica da malattia metastatica. L’invasione del midollo osseo può provocare anemia (bassa concentrazione di emoglobina), trombocitopenia (riduzione del numero di piastrine) oppure un pattern nel sangue periferico di tipo leucoeritroblastico (cellule immature della serie rossa, somiglianti alle cellule leucemiche) e persino pancitopenia (riduzione del numero di tutti i tipi cellulari circolanti).

Emogasanalisi

L’emogasanalisi su sangue arterioso dimostra ipossiemia conseguente ad alterazione del rapporto ventilazione/perfusione o per la formazione di uno shunt artero-venoso.

Elettrocardiogramma ed esame obiettivo cardiaco

Agli esami prima elencati è utile affiancare un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG). L’ECG può dimostrare un basso voltaggio o polso alternante (l’ampiezza delle onde Q varia con le diverse fasi del ciclo respiratorio) per la presenza di un versamento pericardico o per un blocco della conduzione provocato da una massa metastatica. La presenza di un soffio può essere indice di endocardite trombotica non batterica (vegetazioni non infettive sui lembi valvolari) o di una massa intracardiaca per diffusione metastatica del tumore attraverso la vena polmonare.

Test di funzionalità respiratoria

I test di funzionalità respiratoria possono indicare pneumopatia restrittiva a causa della diffusione per via linfatica.

Tecniche diagnostiche specifiche

I metodi specifici disponibili per la diagnosi di carcinoma broncogeno comprendono:

  • l’esame citologico dell’espettorato,
  • la broncoscopia a fibre ottiche,
  • la biopsia transbronchiale mediante ago o pinza,
  • la biopsia transtoracica percutanea mediante agoaspirazione (nota anche semplicemente come agoaspirato),
  • la toracentesi,
  • la biopsia pleurica,
  • la toracoscopia,
  • la mediastinoscopia,
  • la toracotomia (resezione cuneiforme/lobectomia, pneumonectomia).

Ciascun metodo è intrinsecamente caratterizzato da benefici, rischi e limitazioni, in particolare ovviamente quelli più invasivi. La procedura più utile per la diagnosi del carcinoma squamocellulare è l’esame citologico dell’espettorato, ma esistono dei problemi associati alla corretta interpretazione dei risultati ottenuti con questa tecnica; essi comprendono:

  • Campione inadeguato, non contenente macrofagi alveolari (meno di 3-4/campo ad alto ingrandimento oppure più di 5-10 cellule epiteliali;
  • Degenerazione di cellule maligne prima dell’esame;
  • Prelievo di un campione inquinato con materiale purulento;
  • Fattore umano (la metaplasia bronchiale a cellule squamose, frequentemente presente nella bronchite cronica, è difficile da distinguere da una lesione maligna);
  • Nei pazienti con asma è possibile riscontrare raggruppamenti cellulari somiglianti all’adenocarcinoma;
  • Presenza di polmonite lipoidea o infarto polmonare, che possono provocare alterazioni cellulari facilmente confondibili con una lesione maligna.

La valutazione citologica dell’espettorato è di scarso aiuto nei pazienti con lesioni periferiche o noduli solitari. La broncoscopia ottica con fibroscopio flessibile, in anestesia locale, con o senza sedazione endovenosa (EV), costituisce un mezzo insostituibile per la diagnosi del carcinoma broncogeno. Con questa tecnica è possibile valutare l’estensione e la operabilità della massa tumorale, osservando la localizzazione, il grado di infiltrazione, il restringimento delle vie aeree e lo slargamento della carena. Quando le lesioni sono visibili nel lume bronchiale, il lavaggio bronchiale dimostra una resa diagnostica di circa l’80%. Campioni ottenuti mediante spazzolamento e biopsia con pinza della mucosa bronchiali risultano diagnostici in circa il 90 dei casi di tumori visualizzati. Quando le lesioni sono localizzate più profondamente nello spazio sottomucoso, è più difficile ottenere campioni adeguati e si possono verificare risultati falsi negativi. Con il controllo fluoroscopico, queste tecniche diagnostiche possono identificare fino al 60% delle lesioni parenchimali più periferiche. Quando l’agoaspirazione transbronchiale è effettuata alla cieca, l’ago sottile è orientato verso lesioni sottomucose o verso aree note di adenopatia evidenziate alla tomografia computerizzata (TC) del torace.
La biopsia transtoracica percutanea mediante agoaspirazione (TNAB) è più adeguata per i noduli polmonari periferici. Questa tecnica è la più idonea anche per i tumori localizzati lontano dalle strutture vascolari mediastiniche e per le bolle enfisematose. La guida fluoroscopica è sufficiente per i noduli di diametro maggiore o uguale a 2 cm e visibili alla radiografia del torace sia in proiezione frontale che laterale. Per le lesioni di diametro inferiore a 2 cm, l’accuratezza diagnostica per le lesioni maligne è del 95%. Per noduli così piccoli è in genere necessaria l’aspirazione sotto guida tomografica. l’ago deve essere di piccolo calibro (spesso è utilizzato un ago di 25 gauge). Con questa procedura è possibile raggiungere tumori fino a 12 cm di profonditi l’incidenza dello pneumotorace varia da 15 a 35% ed è più comune nei pazienti enfisematosi. Solo nel 5-10% dei pazienti sottoposti a TANB è necessario posizionare un tubicino per toracostomia per la riespansione polmonare. La broncoscopia comporta un rischio inferiore di pneumotorace (meno del 5% con la biopsia transbronchiale) ed è spesso eseguita prima della TNAB. L’agoaspirato transtoracico può essere indicato prima della toracotomia per confermare che la lesione non è un carcinoma a piccole cellule. Inoltre, quando è controindicato l’intervento chirurgico, questa tecnica può fornire una diagnosi cito logica senza dover ricorrere alla toracotomia esplorativa.
Un esame citologico positivo del liquido pleurico dimostra l’invasione della cavità pleurica. La diagnosi definitiva può essere fornita dall’esame cito logico su cellule ottenute mediante centrifugazione del versamento pleurico o dal risultato istologico positivo della biopsia pleurica. La combinazione toracentesi e biopsia pleurica riporta una resa diagnostica del 90% in pazienti con tumore maligno. Nella maggior parte dei casi, il versamento pleurico maligno è di tipo essudativo.
La toracoscopia migliora la resa diagnostica delle indagini su versamento pleurico essudativo. I campioni bioptici sono ottenuti sotto visione diretta, con rischio molto minore rispetto alla toracotomia e con resa diagnostica del 93-96% in caso di versamento pleurico maligno.
L’impegno dei linfonodi mediastinici alla presentazione iniziale si osserva in circa il 50% dei casi di tumore polmonare. I pazienti con evidenza di linfadenopatia mediastinica (linfonodi di diametro ± 1 cm) e con massa centrale o estese lesioni periferiche (maggiore di 6 cm) devono essere sottoposti a mediastinoscopia diagnostica prima della toracotomia. La mediastinoscopia cervicale anteriore consente la visualizzazione diretta e la biopsia dei linfonodi mediastinici, con minore rischio della toracotomia esplorativa, infatti con la sua introduzione è notevolmente diminuito il numero di interventi esplorativi non necessari.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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