L’artrite reumatoide è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi autoimmunitaria e di eziologia sconosciuta, principalmente a carico delle articolazioni sinoviali. Può provocare deformazione e dolore che possono portare fino alla perdita della funzionalità articolare.

La gotta è una malattia del metabolismo caratterizzata da attacchi ricorrenti di artrite infiammatoria acuta con dolore, arrossamento e gonfiore delle articolazioni, causati dal deposito di cristalli di acido urico in presenza di iperuricemia. L’articolazione più frequentemente colpita è, in circa il 50% dei casi, la metatarso-falangea dell’alluce, da cui il nome di podagra. L’acido urico può inoltre depositarsi nei tendini e nei tessuti circostanti, generando i cosiddetti tofi, anche a livello renale, inducendo la comparsa di nefropatia gottosa.

Sintomi

L’artrite reumatoide può presentare anche segni e sintomi in organi diversi. Si differenzia dall’osteoartrosi perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all’osteoartrosi; sono più colpite le donne (rapporto 3:1). Interessa l’1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l’età, infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni. L’esordio si osserva prevalentemente al termine della adolescenza o tra 4º e 5º decennio di vita; un secondo picco si osserva tra i 60 e 70 anni. Una variante precoce dell’AR è costituita dall’artrite reumatoide dell’infanzia.

La gotta si può presentare in vari modi, anche se il più frequente è l’attacco ricorrente di artrite infiammatoria acuta (con gonfiore, arrossamento e irritazione all’articolare). Più spesso viene colpita la base dell’alluce, rappresentando questa la metà dei casi, altre articolazioni, come il tallone, il ginocchio, il polso e le dita, possono essere colpite. Il dolore articolare inizia solitamente durante la notte e dura da 2 a 4 ore. La spiegazione dell’insorgenza notturna è data dal fatto che la temperatura corporea è più bassa. I primi segni in genere si manifestano in individui maschi fra i 30 e i 60 anni. Nelle donne questa affezione compare di solito più tardi, dopo la menopausa. La comparsa di un accesso di gotta in un paziente più giovane impone la ricerca di un difetto enzimatico. Altri sintomi possono verificarsi raramente insieme con il dolore articolare, tra questi la stanchezza e la febbre elevata. Livelli elevati per lungo tempo di acido urico (iperuricemia) possono provocare altre condizioni, compresi i tofi: depositi duri e dolorosi di cristalli di acido urico. Ampi tofi possono portare ad artrite cronica dovuta a erosione ossea. L’entità della formazione dei tofi dipende dalla durata e dal grado dell’iperuricemia, che è a sua volta effetto della gravità dell’interessamento renale. I tofi possono essere morbidi o duri, solidi o fluttuanti, lisci o ruvidi e in genere si localizzano nelle parti cartilaginee delle articolazioni colpite dalla gotta, o anche in corrispondenza dell’elice del padiglione auricolare. Se i tofi sono superficiali, tendono ad aprirsi liberando un liquido lattiginoso nel quale con l’esame microscopico si possono rilevare i cristalli di urato. Talvolta la perforazione della pelle porta a un’infezione secondaria, che richiede cure attente in quanto i tofi guariscono lentamente.[50] Prima dell’introduzione di trattamenti farmacologici efficaci, i tofi si presentavano nel 60% dei pazienti, percentuale ora ridotta a meno del 25%.

Cause

La causa di insorgenza dell’artrite reumatoide non è completamente nota. Vi è una risposta infiammatoria della sinovia con rigonfiamento delle cellule sinoviali, eccesso di liquido sinoviale e sviluppo di tessuto fibroso nella sinovia. Colpisce anche l’osso sottostante e la cartilagine, con assottigliamento e distruzione. La condizione può anche manifestarsi con infiammazioni diffuse nei polmoni, nel pericardio, nella pleura, nella sclera dell’occhio e con lesioni nodulari diffuse nel tessuto sottocutaneo. La diagnosi viene principalmente fatta sulla base dei sintomi e con la radiografia. L’analisi del liquido sinoviale può contribuire alla diagnosi differenziale.

La causa della gotta è l’iperuricemia: la condizione può verificarsi per una serie di motivi, tra cui dieta, predisposizione genetica o la ipoescrezione renale di urato, il sale dell’acido urico.[20] L’ipoescrezione è la causa primaria di iperuricemia, verificandosi in circa il 90% dei casi, mentre la sovrapproduzione è causa nel restante 10%.[5] Circa il 10% delle persone con iperuricemia sviluppano, a un certo punto della vita, la gotta.[27] Il rischio, tuttavia, varia a seconda del grado di iperuricemia. Quando i livelli sono compresi tra 415 e 530 micromol/l (7 e 8,9 mg/dL), il rischio è dello 0,5% all’anno, mentre in quelli con un livello superiore a 535 mmol/l (9 mg/dL), il rischio è di 4,5% all’anno.

Diagnosi

È importante una diagnosi precoce – relativamente all’artrite reumatoide – perché proprio nei primi mesi di malattia si osserva l’insorgenza di danni sostanziali e irreversibili. Inoltre nei primi due anni di malattia successivi alla diagnosi, i danni risultano particolarmente severi. La compromissione delle articolazioni comporta una limitazione della mobilità che può sfociare in invalidità e successiva morte prematura. La diagnosi precoce inoltre permette un efficace e precoce trattamento farmacologico. E’ necessaria la presenza di almeno 4 di questi criteri per poter formulare una diagnosi di probabilità di artrite reumatoide:

1. rigidità mattutina della durata di almeno 1 ora,
2. artrite a livello di 3 o più articolazioni,
3. artrite delle articolazioni della mano,
4. artrite simmetrica,
5. noduli reumatoidi cutanei,
6. positività al test Fattore Reumatoide (FR),
7. alterazioni radiologiche.

I test più utili per la diagnosi di artrite reumatoide sono: anticorpi anti citrullina (CCP), Fattore reumatoide, Ves, PCR. La ricerca degli anticorpi anticitrullina ha una elevatissima specificità diagnostica.

La diagnosi di gotta può essere confermata dalla rilevazione di caratteristici cristalli aghiformi nel liquido sinoviale. Il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), colchicina o steroidi, è in grado di migliorare i sintomi. Una volta che l’attacco acuto è risolto, i livelli di acido urico vengono generalmente tenuti bassi adottando delle modifiche dello stile di vita e nei pazienti che accusano attacchi frequenti, con l’assunzione di allopurinolo o probenecid, in grado di fornire una profilassi a lungo termine.

Trattamento

Il trattamento dell’artrite reumatoide comprende sia la prescrizione di farmaci sia altre misure al fine di controllare l’infiammazione articolare e prevenire il danno articolare e la conseguente disabilità. Il trattamento non farmacologico consiste nella terapia fisica, nella terapia occupazionale e cambiamenti nell’alimentazione. Farmaci antidolorifici e antinfiammatori, tra cui gli steroidi, sopprimono i sintomi ma non fermano la progressione della condizione. Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) possono rallentare o arrestare la progressione della malattia. Il ricorso a tecniche di medicina alternativa non è supportato da alcuna prova scientifica.

Relativamente alla gotta invece, l’obiettivo iniziale del trattamento è quello di risolvere i sintomi dell’attacco acuto. Il ripetersi di tali attacchi può essere prevenuto con l’utilizzo di farmaci che riducono i livelli sierici di acido urico. L’applicazione di ghiaccio, per la durata di 20-30 minuti più volte al giorno, può far diminuire il dolore. Le opzioni per il trattamento acuto comprendono la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), la colchicina e gli steroidi, mentre i farmaci utilizzati a scopo preventivo sono l’allopurinolo, il febuxostat e il probenecid. Il solo abbassamento dei livelli di acido urico è sufficiente a curare la malattia, mentre il trattamento delle comorbidità risulta altrettanto importante.

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