Distrofia miotonica di Steinert (tipo 1) e distrofia miotonica congenita

MEDICINA ONLINE Distrofia miotonica di Steinert distrofia miotonica di tipo 1 DM1 malattia di Steinert Steinert disease.jpgLa “distrofia miotonica di Steinert” (anche chiamata “distrofia miotonica di tipo 1” o “DM1” o “malattia di Steinert”, in inglese “Steinert disease” o “myotonic dystrophy type 1”) è la forma più frequente di distrofia miotonica (molto più frequente del tipo 2, che però è probabilmente sottodiagnosticata), mentre è la seconda per diffusione tra le distrofie muscolari (dopo la distrofia muscolare di Duchenne).

Epidemiologia

La prevalenza della distrofia miotonica di tipo 1 è 1-5 / 10000.

Esordio

L’età di esordio è variabile; la malattia può esordire in periodo neonatale o nel lattante (esordio precoce) o durante l’età adulta (esordio tardivo). È presente il “fenomeno di anticipazione“: l’esordio tende a presentarsi nella stessa famiglia ad un’età progressivamente sempre più giovane di generazione in generazione. Anche la gravità tende ad aumentare progressivamente generazione dopo generazione (vedi paragrafo “Cause“).

Sintomi e segni

La distrofia miotonica di Steinert è caratterizzata da modificazioni distrofiche dei tessuti non muscolari, associate in misura variabile a miotonia. Può essere presente un lieve ritardo mentale e frequente è l’interessamento cardiaco. È comune il riscontro di cataratta corticale, calvizie frontale e, negli uomini, ipogonadismo. La distribuzione dell’ipostenia e dell’atrofia muscolare è diversa da quella delle altre distrofie. Il
volto assottigliato, l’atrofia dei muscoli temporali, la ptosi palpebrale e l’assottigliamento dei muscoli sternocleidomastoidei rispecchiano l’interessamento dei muscoli cranici e, insieme alla calvizie frontale, conferiscono una fisionomia caratteristica ai pazienti. A causa dell’ipostenia dei muscoli della laringe e della faringe, la voce diventa flebile, monotona e nasale. A livello degli arti vi è un interessamento prevalente della muscolatura distale: ciò rende questa affezione simile alle altre distrofie, anche se la malattia di Steinert se ne differenzia per la presenza del fenomeno miotonico. Forme incomplete e attenuate si manifestano in alcuni gruppi familiari. In generale l’evoluzione della malattia è lenta.

Trasmissione

La distrofia miotonica di Steinert è una malattia che si trasmette dai genitori ai figli con modalità autosomica dominante. Una malattia è detta a trasmissione autosomica dominante quando basta una singola copia dell’allele difettoso per far sì che la malattia si esprima, a prescindere dal sesso (basta un solo genitore malato, vedi immagine in alto nell’articolo). Il figlio di un individuo affetto ha la probabilità del 50% di essere affetto, cioè 1 figlio su 2 è malato e può trasmettere a sua volta la malattia alla metà dei suoi figli. In questo caso non può esistere un “portatore sano”: chi possiede l’allele alterato, ha la patologia, mentre chi non lo possiede è sano. Da due genitori sani nascono il 100% di figli sani, mentre da due genitori malati nascono il 100% di figli malati. Per approfondire: Differenza tra autosomica dominante e recessiva con esempi

Cause

La causa di questa patologia è genetica: il gene alterato, trasmesso con modalità autosomica dominante, è il DMPK (myotonic dystrophy protein kinase) che codifica per una miosinchinasi espressa nei muscoli scheletrici; il gene DMPK è localizzato nel braccio lungo del cromosoma 19 (in posizione 19q13.3). Si tratta di un frammento di DNA costituito da una sequenza trinucleotidica instabile (citosina – timina – guanina) nel 3’UTR che viene ripetuta 50-4000 volte quando nella popolazione normale il range varia da 5 a 37 volte. Tale sequenza può espandersi nelle generazioni successive e le sue dimensioni sono correlate alla gravità e alla precocità nell’esordio della malattia, spiegando in tal modo il fenomeno dell’anticipazione prima citato (l’esordio tende a presentarsi nella stessa famiglia ad un’età progressivamente sempre più giovane di generazione in generazione, inoltre la gravità aumenta nelle generazioni successive). Sebbene non esista alcun trattamento specifico per la distrofia miotonica, la consulenza genetica con analisi del DNA consente la diagnosi prenatale.

Diagnosi

La diagnosi di distrofia miotonica di Steinert si sospetta all’anamnesi ed all’esame obiettivo, per poi venire confermata da biopsia muscolare, elettromiografia ed esame del DNA:

  • la biopsia muscolare evidenzia lunghe file di nuclei in posizione centrale disposti a catena, masse sarcoplasmatiche e fibre ad anello, oltre alle caratteristiche alterazioni distrofiche. Le concentrazioni sieriche di CK sono lievemente aumentate;
  • l’elettromiografia (EMG) è diagnostica, in quanto evidenzia l’associazione di alterazioni miopatiche e miotoniche. Va sempre ricercata l’eventuale presenza di miotonia della madre mediante un accertamento elettromiografico.
  • la diagnosi di certezza si ha tramite esame del DNA, che permette anche diagnosi prenatale.

La diagnosi di distrofia miotonica può essere difficile poiché comporta diagnosi differenziale con varie patologie neuromuscolari che condividono sintomi e segni. Poiché la presentazione è frequentemente atipica e la distrofia miotonica è rara è frequente che non venga riconosciuta precocemente e che il paziente “rimbalzi” tra vari specialisti diversi prima che venga correttamente interpellato un esperto di patologie neuromuscolari. E’ importante che la diagnosi venga formulata correttamente, sia per monitorare il paziente e poter riconoscere precocemente le manifestazioni gravi e fatali (come i problemi cardiaci), sia per fornire una consulenza genetica rispetto all’elevato rischio di trasmissione della malattia ai figli del paziente che, essendo la distrofia miotonica una patologia a trasmissione dominante, è del 50%. La presenza di distrofia miotonica deve essere riferita ad ogni visita medica, anche per problemi non correlati alla patologia.

Terapie

Non esiste un trattamento specifico. Il fenomeno miotonico può essere alleviato con la somministrazione di chinino (0,3-0,6 g) o di procainamide (0,5-1 g 4 volte al giorno). Gli androgeni possono assicurare un beneficio sintomatico nel caso in cui si manifesti ipogonadismo: eventuali cataratte possono essere trattate con opportuni interventi chirurgici e le altre complicanze comuni a tutte le distrofie, in particolare le infezioni polmonari, le fratture e le aritmie cardiache, richiedono una terapia sintomatica.

Prognosi e aspettativa di vita

Il decorso della malattia tende a evolvere lentamente, anche in alcuni casi avviene una deterioramento rapido. La prognosi è infausta e le aspettative di vita sono limitate dall’elevata mortalità associata a complicazioni cardiache e polmonari.

Distrofia miotonica congenita

Una variante distinta e potenzialmente letale della distrofia miotonica di Steinert, si può
manifestare alla nascita e prende il nome di distrofia miotonica congenita. Il genitore affetto è quasi sempre la madre, che non necessariamente è colpita in maniera
grave, ma spesso manifesta il fenomeno della miotonia. Si tratta di una forma caratterizzata da ipostenia, in particolare della muscolatura facciale e della mandibola: la caduta delle palpebre, il labbro superiore “a tenda” con conseguente aspetto tipico della bocca “a muso di carpa”) e la mandibola aperta conferiscono un aspetto caratteristico che consente un facile riconoscimento della malattia nel neonato. Di entità variabile sono le difficoltà nella suzione e nella deglutizione, l’aspirazione di materiale nei bronchi e il respiro stentato; può essere presente un’artrogriposi, Nei neonati che sopravvivono sono frequenti un ritardo motorio e della parola, nonché un ritardo mentale. Il fenomeno miotonico non si manifesta fino alla tarda infanzia.

Altre forme di distrofia muscolare

Le distrofie dei cingoli sono caratterizzate da un interessamento della muscolatura del cingolo scapolare, del cingo lo pelvico o di ambedue, che esordisce nella tarda infanzia e nella fase iniziale della vita adulta e che colpisce entrambi i sessi. Mancano l’ipertrofia dei polpacci e degli altri muscoli e l’interessamento della muscolatura facciale. Nell’ultimo decennio sono state identificate almeno nove sindromi caratterizzate da distrofia cingolare geneticamente definite.

Nella distrofia scapolo-peroneale (malattia a trasmissione autosomica dominante) è presente una peculiare distribuzione della debolezza e dell’atrofia, con interessamento della muscolatura del collo, delle spalle, degli arti superiori, dei muscoli tibiali e peronieri.

Le distrofie muscolari distali comprendono un gruppo di miopatie lentamente progressive che esordiscono nella vita adulta con interessamento dei segmenti distali degli arti: la trasmissione può essere autosomica dominante o recessiva e il decorso è relativamente benigno.

La distrofia muscolare congenita è una forma di distrofia presente già alla nascita, associata spesso a contratture degli arti (artrogriposi) e ad un ampio spettro di malformazioni a carico della retina e del sistema nervoso centrale.

Per approfondire:

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