Polineuropatie in corso di paraproteinemia e neuropatia da amiloide

MEDICINA ONLINE MEDICO ESAME OBIETTIVO ANAMNESI PATOLOGICA FISIOLOGICA FAMIGLIARE VISITA MEDICA GENERALE AUSCULTAZIONE ISPEZIONE PERCUSSIONE PALPAZIONE DIFFERENZA FONENDOSCOPIO STETOSCOPIO TORACE ADDOME SUONI SEMEIOTICA. Con “neuropatia periferica” si intende una patologia che colpisce il sistema nervoso periferico (SNP). La neuropatia può essere localizzata in un solo nervo (mononeuropatia), in più nervi con coinvolgimento simmetrico (polineuropatia) oppure in più nervi con coinvolgimento asimmetrico (mononeuropatia multipla). In questo articolo ci occuperemo brevemente delle polineuropatie in corso di paraproteinemia e della neuropatia da amiloide.

Polineuropatie in corso di paraproteinemia

Si tratta di un gruppo eterogeneo di neuropatie croniche sensitivo-motorie che sono, correlate, con rapporto di causa-effetto, alla presenza di ìrnmunoglobuline circolanti. Le paraproteine sono costituite da un eccesso di immunoglobuline monoclonali appartenenti a una particolare sottoclasse (paraproteina IgG, IgM, IgA o “picco M”) che può essere identificata con l’immunoelettroforesi o l’immunofissazione su siero. Le neuropatie di questo gruppo meglio caratterizzate sono quelle associate ad anticorpi IgM diretti contro componenti
della mielina:

neuropatia associata ad anticorpi anti-MAG, che coinvolge prevalentemente le fibre sensitive di grosso calibro con instabilità posturale e marcata perdita della sensibilità propriocettiva e pallestesica;
neuropatia motoria associata ad anticorpi anti-G’M, che viene così denominata per il caratteristico riscontro di blocchi di conduzione motoria negli studi di con-
duzione nervosa.

Il mieloma multiplo, l’amiloidosi e la macroglobulinemia di Waldenstrorn sono patologie peculiari con caratteristiche distintive ma, a differenza di quanto si osserva in queste malattie, la maggioranza dei pazienti affetti da una neuropatia paraproteinemica presenta una bassa concentrazione sierica di proteine monoclonali (< 3 g/die). In tutti questi processi è possibile la concomitante deposizione di amiloide nel nervo. La terapia si basa sulla plasmaferesi o sulla somministrazione di immunoglobuline associate a farmaci immunosoppressori, ma i risultati a lungo termine sono generalmente insoddisfacenti.

Neuropatia da amiloide (varianti familiare e acquisita)

Si tratta di forme sporadiche e, meno frequentemente, familiari di neuropatia caratterizzate da abbondante deposizione di amiloide nei nervi. Nella maggioranza dei casi sporadici (amiloidosi primaria o amiloidosi AL) la proteina amiloide è un componente a catena leggera della para proteina monoclonale, sia nella forma benigna sia in quella maligna. Si tratta di una patologia sistemica nella quale si riscontrano depositi di amiloide in vari organi, in particolare nel fegato e nel rene. Colpisce soprattutto uomini in età adulta avanzata (l’età media al momento della diagnosi è di 65 anni).

I sintomi e i segni neuropatici sono simili a quelli della forma ereditaria di polineuropatia amiloide, ma la progressione della patologia è considerevolmente più rapida. I sintomi iniziali sono sensitivi – intorpidimento, parestesie e spesso dolore acrale – e i segni sono caratteristici di un interessamento delle fibre sensitive di piccolo calibro (perdita della sensibilità termica e dolorifica). Successivamente si manifesta ipostenia (inizialmente limitata ai piedi ma con successiva estensione con il progredire della malattia) e infine vengono coinvolte anche le mani e le braccia. La perdita delle sensibilità mediate dalle fibre di grosso calibro (di posizione, vibratoria, tattile e alla pressione profonda) si osserva più tardivamente. Il 25% di questi pazienti ha una sindrome del tunnel carpale da infiltrazione del retinacolo dei flessori.

Il coinvolgimento del sistema nervoso autonomo può essere precoce e di grave entità. I pazienti presentano inizialmente un disturbo della motilità gastrointestinale che causa diarrea episodica, oppure sintomi da ortostatismo, impotenza e disturbi vescicali. Le pupille possono reagire lentamente alla luce e si osserva una riduzione della sudorazione. La morte solitamente è dovuta agli effetti renali, cardiaci o gastroenterici della deposizione di amiloide, le cui manifestazioni cliniche sono già evidenti nella maggior parte dei pazienti con neuropatia. Particolarmente caratteristica è la sindrome nefrosica.

L’analisi del siero e l’esame delle urine alla ricerca di paraproteine anomale, seguiti dall’esame microscopico del grasso periombelicale o di un campione gengivale, oppure dalla biopsia rettale per la ricerca di amiloide, rappresentano gli esami diagnostici iniziali di maggiore utilità. Se è evidente una neuropatia sensitiva o un’infiltrazione d’organo, la biopsia del nervo surale o del viscere coinvolto assicurano un’elevata accuratezza diagnostica. La biopsia epatica è positiva in tutti i casi e quella renale mostra un’infiltrazione di amiloide in circa l’85% dei casi. La presenza di amiloide può essere dimostrata nei tessuti come una birinfrangenza verde dopo colorazione con Rosso Congo quando il campione viene osservato a luce polarizzata.

La prognosi è negativa e i tentativi di imrnunomodulazione, immunosoppressione (che risulta utile per la patologia renale) o rimozione dell’amiloide con la plasmaferesi hanno avuto solo un’efficacia marginale. È stato recentemente tentato il trapianto di cellule staminali con soppressione midollare, ma la validità di queste misure terapeutiche resta ancora da definire. Il dolore può diventare intenso e viene trattato con cerotti di fentanil o farmaci narcotici.

Le polineuropatie amiloidi familiari comprendono alcune forme cliniche distinte, tutte a eredità autosomica dominante, nelle quali non si riscontrano paraproteine in circolo e in cui il decorso clinico ha un andamento più cronico rispetto alla forma acquisita. Anche se viene ancora utilizzata una classificazione descrittiva basata sull’origine etnica delle famiglie colpite, attualmente è possibile distinguere queste patologie in base alla mutazione genetica e alla corrispondente struttura chimica della proteina alterata che si deposita nei tessuti come amiloide. Nelle due forme più comuni, la forma portoghese (Andrade) e quella indiana-svizzera, l’amiloide deriva da una transtiretina anomala (precedentemente nota come prealbumina). La recente clonazione di buona parte dei geni per la proteina amiloide non solo ha permesso l’identificazione dell’anomalia del gene per la transtiretina, ma dovrebbe anche rendere possibile l’esecuzione di esami del DNA per gli altri tipi di amiloidosi familiare. Il trapianto di fegato si è dimostrato curativo in una delle polineuropatie amiloidi familiari, ma ovviamente non è di alcuna utilità nelle forme acquisite.

Polineuropatie in corso di paraproteinemia

Neuropatia da amiloide (varianti familiare e acquisita)

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