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Si può vivere senza stomaco? Conseguenze della gastrectomia

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MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma STOMACO ANATOMIA FUNZIONI SINTESI macro Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata Macchie Capillari Ano PeneLo stomaco ha varie funzioni tra cui quella principale è digerire in filamenti lineari le molecole proteiche ingerite con l’alimentazione (denaturazione), mediante l’azione dell’acido cloridrico e di alcuni enzimi, al fine di consentirne poi l’assorbimento al livello dell’intestino tenue. In caso di gastrectomia parziale o totale (rimozione chirurgica dello stomaco che si rende necessaria specie in presenza di cancro gastrico), la vita è possibile? La risposta è insita nell’intervento chirurgico che di fatto collega una parte dell’intestino (quasi sempre il digiuno) con l’esofago, ricreando quindi una continuità del tratto digerente. Aiutati dai succhi biliari e pancreatici, anche i gastrectomizzati riescono a digerire il cibo. Risulta anche importante una lunga masticazione. Certo, cambia il tipo di alimentazione: alcuni cibi diventano indigeribili, altri creano fastidi. Ma mangiando poco e spesso, e provando varie combinazioni si riesce quasi sempre a trovare una buona soluzione per la nuova alimentazione. L’aiuto più grande deve venire da un nutrizionista“esperto, che potrà fornire i consigli migliori su come adattarsi alla nuova alimentazione. Certamente la vita non sarà la stessa del pre-intervento in quanto ci si sentirà più spesso stanchi e si dovrà essere una costante integrazione vitaminica (Vit B, Vit. D, ferro, folina ecc ecc.) da valutare con il medico in base agli esami.

Pasti consigliati

Quasi tutti i pazienti dopo l’intervento si sentono meglio se consumano pasti piccoli e frequenti: poco e spesso. Tuttavia il poco, con il passare dei mesi, aumenterà sempre di più fino a consentire pasti quasi normali.
Se si fa un pasto eccessivamente abbondante, il cibo può rimanere nel neo-stomaco troppo a lungo causando nausea e gonfiore ed in qualche caso questa sintomatologia si risolverà solo dopo avere vomitato il cibo ingerito. Non esistono farmaci che evitino questi episodi ed è quindi molto importante che abbiate l’accortezza di limitare la quantità di cibo ingerita per ogni pasto.
In qualche altro caso, può capitare, subito dopo il pasto, di sentirsi male con vertigini, senso di calore, sudorazione abbondante, aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) e quasi sempre forti dolori addominali accompagnati da episodi di diarrea. Questo corteo di sintomi viene definito “Dumping Syndrome”. La Sindrome Dumping è dovuta al fatto che il cibo a causa dell’operazione subita può passare troppo rapidamente attraverso il tubo digerente richiamando liquidi dal circolo e provocando un’ipoglicemia. Questa sintomatologia può essere di solito aggravata dall’assunzione di cibi dolci o bevande zuccherate. Questi episodi non devono comunque crearvi eccessivo allarme ed i dolori addominali non indicano nessun danno e normalmente scompaiono in % -1 ora circa. Per fare in modo che questi episodi non si ripetano mangiate lentamente e, soprattutto all’inizio, solo piccole quantità di cibo finché non conoscete le vostre capacità; ulteriore accorgimento sarà quello di evitare l’assunzione contemporanea di cibi liquidi e solidi: bevete dopo circa 15-20 minuti dal pasto!
Ricordate infine che le bevande gassate (dall’acqua minerale alla Coca Cola) sono da evitare. Mangiare spesso può essere anche un piacere. Caffè e biscotti la mattina; un dolcetto con il thè del pomeriggio; una piccola sosta tra il primo ed il secondo durante i pasti principali, uno spuntino prima di andare a coricarsi. Cercate di rendere il momento del pasto una piacevole attività, ora avete tutto il tempo per conversare, non c’è bisogno di arrabbiarsi se il servizio è lento quando uscite a cena.

Guadagnare peso

Mangiare tra un pasto e l’altro è ciò che normalmente si deve evitare quando si vuole dimagrire; ora, soprattutto nel primo anno dopo la gastrectomia, è quello che dovrete fare se volete guadagnare un po’ del peso che avete perso. E’ piuttosto frequente continuare a dimagrire anche dopo avere lasciato l’ospedale, spesso per alcuni mesi, fino a quando il nostro organismo non comincia a normalizzarsi ed un po’ alla volta il peso aumenta. Non preoccupatevi di tutto ciò. Generalmente non si guadagna mai il peso precedente, ma si arriva comunque ad un “nuovo peso forma”. E’ possibile che impieghiate anche un anno o più e l’abitudine a mangiare poco e spesso può essere di aiuto per raggiungere questo scopo.
Se nei primi giorni dopo l’intervento non avete appetito cercate almeno di assumere integratori alimentari ricchi di proteine, vitamine, carboidrati etc. (per esempio Fortimel, Meritene, Nutrikal, Nutridrink, ecc… ) che vi consentiranno di mantenere il peso senza introdurre quantità troppo abbondanti di cibo. Il personale medico ed infermieristico sarà felice di consigliarvi in proposito.

Il ristagno di cibo

Alcune volte può accadere che la guarigione delle anastomosi (giunzione fra esofago e digiuno o fra stomaco residuo e digiuno) possa provocare una zona di fibrosi sulla cicatrice, con conseguente restringimento del lume del viscere, per questo motivo il cibo potrebbe ristagnare provocando episodi di vomito alimentare. Se ciò dovesse accadere si procederà alla dilatazione dell’anastomosi per via endoscopica. Questa manovra viene eseguita ambulatoriamente e senza necessità di anestesia generale ma con solo una blanda sedazione (Valium e.v.). Qualora dovesse presentarsi questo problema di ristagno di cibo con vomito alimentare non aspettate troppo a lungo, ma contattate telefonicamente il reparto dove siete stati operati.

Il reflusso biliare

Dopo l’intervento, soprattutto se si è trattato di una gastrectomia totale, potreste avere un rigurgito amaro con un bruciore retrosternale intenso. Ciò è dovuto al reflusso di bile che risale l’ansa digiunale che sostituisce lo stomaco e va a bagnare l’esofago provocando questa spiacevole sensazione. La possibilità che questo inconveniente si verifichi si riduce con il passare del tempo (nella maggior parte delle persone entro i 6-8 mesi dall’intervento) anche se a volte può succedere a distanza anche di anni. Per evitare o ridurre questo fenomeno è importante che non passi molto tempo tra uno spuntino e l’altro (massimo 1 ora e mezza). Il cibo infatti nel vostro intestino neutralizza la bile e previene il rigurgito; questa azione possono averla anche alcuni farmaci antiacidi attualmente in commercio in forma di sciroppo o bustine (Maalox, Gastrogel, ecc…). Dal momento che il rigurgito biliare insorge spesso la notte, è consigliabile dormire con 2-3 cuscini sotto le spalle in modo da evitare la posizione orizzontale ed inoltre potrebbe essere utile l’assunzione di un piccolo spuntino prima di coricarsi.

Intolleranza al latte

Dopo una gastrectomia la digestione del latte può essere alterata ed i piatti che lo contengono possono provocare nausea o diarrea: Ricordate però che non tutti hanno questo problema: è consigliabile quindi fare dei tentativi ed in caso si presentassero disturbi sostituire il latte con altre bevande (thè al limone, caffè) e tenersi alla larga da creme e budini per almeno un paio di mesi. Trascorso tale periodo potete riprovare il tentativo magari con latte scremato o a basso contenuto di lattosio o ancora latte di soia.

Flatulenza ed eruttazione

Dopo questi interventi avrete una tendenza maggiore all’eruttazione ed alla flatulenza ed alcune volte ciò potrebbe essere imbarazzante, ma con il tempo si riesce a controllare il fenomeno.

Diarrea

Soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento vi può essere una tendenza ad avere la diarrea. Spesso essa si presenta senza un motivo apparente e non ha alcun legame con ciò che avete mangiato. Come detto in precedenza (Sindrome Dumping) la diarrea potrebbe essere accompagnata da colica addominale.
Può essere saggio in tale evenienza ridurre i cibi ricchi di fibre (insalata, frutta,pane e pasta integrali, fagioli e piselli,eco…)e sarà utile attenersi ad una dieta ricca di carne, pesce, uova, patate fino a quando questi sintomi non si siano risolti. E’ senza dubbio una seccatura, ma non dovete preoccuparvi e piuttosto, imparate a controllare questa diarrea con i cibi. La diarrea può avere naturalmente anche altre cause e consultate quindi il medico se dovesse persistere.

Gli alcolici

Non c’è alcuna ragione per cui non si possano bere alcolici in moderata quantità, ma il loro effetto può essere sentito più rapidamente di prima e quindi bisogna essere attenti e moderati.

Ferro e Vitamina B12

Lo stomaco nell’uomo ha solo funzioni di contenitore e non ha quindi alcun ruolo nei processi digestivi che vengono effettuati dai succhi pancreatici e dalla bile. Questo fatto consente agli operati di gastrectomia di non avere alcuna limitazione di tipo qualitativo. Potete infatti mangiare qualsiasi alimento, esattamente tutto quello che mangiavate prima dell’intervento. L’unico accorgimento deve riguardare, come detto, unicamente la quantità che dovrà essere limitata per singolo pasto.
lo stomaco riveste però grande importanza per l’assorbimento del Ferro e della Vitamina B12. Per quel che riguarda il Ferro è comunque consigliabile un controllo semestrale dei valori di Sideremia, Tranferrina e soprattutto di Ferritina per poter valutare l’eventuale necessità di una terapia sostitutiva. Se siete stati sottoposti a gastrectomia subtotale si ha un recupero dei processi di assorbimento, per cui la carenza di Ferro diviene più rara. Diverso è il discorso per quanto riguarda la Vitamina B12 che non sarete più in grado di assorbire per tutta la vita in quanto è stato asportato il pezzo di stomaco dove viene prodotto il cosiddetto fattore intrinseco che, coniugato alla Vitamina B12, ne consente l’assorbimento. Per questo motivo ricordatevi che è necessario eseguire una volta all’anno un ciclo di 12 iniezioni di Vitamina B12 per via intramuscolare.

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Tumore maligno della prostata (carcinoma prostatico): cause, sintomi e terapie

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MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma PROSTATA ANATOMIA POSIZIONE FUNZIONI SIN Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata Macchie Capillari Ano PenePer carcinoma della prostata si intende una categoria diagnostica che annovera le neoplasie maligne che si originano dalle cellule epiteliali della prostata, una ghiandola dell’apparato genitale maschile. Questa neoplasia può dare luogo a metastasi, con predilezione per le ossa e i linfonodi loco-regionali. Il tumore alla prostata può causare dolore, difficoltà alla minzione, disfunzione erettile e altri sintomi.

Eiaculazioni frequenti e cancro alla prostata
Uno studio del 2003 indica che eiaculazioni regolari possono avere un ruolo nella prevenzione del tumore della prostata. Altri studi, tuttavia: non rilevano un’associazione significativa tra i due fattori. Questi risultati hanno comunque contraddetto precedenti studi i quali suggerivano che aver avuto numerosi partner sessuali o comunque un’elevata attività sessuale incrementerebbe il rischio di carcinoma prostatico del 40%. Una differenza chiave può essere che questi precedenti studi definivano l’attività sessuale come il rapporto sessuale, mentre quelli più recenti si sono concentrati più sul numero di eiaculazioni avvenute con o senza rapporti sessuali. Un ulteriore studio risalente al 2004 riporta che: “La maggior parte delle categorie di persone con una elevata frequenza di eiaculazione si sono dimostrate non correlate al rischio di cancro alla prostata. Tuttavia, la frequenza di eiaculazione alta è correlata a diminuzione del rischio totale di cancro alla prostata”. L’abstract della relazione ha concluso che: “I nostri risultati suggeriscono che la frequenza di eiaculazione non è correlata a un aumento del rischio di cancro alla prostata”.

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Cause
Le cause specifiche del cancro alla prostata rimangono ancora sconosciute. I primi fattori di rischio sono comunque l’età e la storia familiare. Il cancro alla prostata è molto raro negli uomini sotto i 45 anni, ma diventa più frequente all’aumentare dell’età. L’età media dei pazienti al momento della diagnosi è di 70 anni. Comunque molti uomini non vengono mai a conoscenza di avere questo tipo di tumore. Gli esami autoptici effettuati su uomini cinesi, tedeschi, israeliani, giamaicani, svedesi e ugandesi, morti per cause differenti, hanno evidenziato la presenza di un cancro alla prostata nel 30% dei casi sotto i 50 anni e nell’80% sopra i 70. Gli uomini che hanno un familiare di primo grado che ha avuto questo tipo di tumore, hanno il doppio del rischio di svilupparlo rispetto agli uomini che non hanno avuto malati in famiglia. Il rischio appare maggiore per gli uomini che hanno un fratello con questo cancro rispetto a quelli che hanno solo il padre.

Sintomi
Un carcinoma della prostata in fase precoce di solito non dà luogo a sintomi. Spesso viene diagnosticato in seguito al riscontro di un livello elevato di PSA durante un controllo di routine. Talvolta, tuttavia, il carcinoma causa dei problemi, spesso simili a quelli che intervengono nella ipertrofia prostatica benigna; essi includono pollachiuria, nicturia, difficoltà a iniziare la minzione e a mantenere un getto costante, ematuria, stranguria. Può anche causare problemi nella funzione sessuale, come difficoltà a raggiungere l’erezione, e eiaculazione dolorosa. In stadio avanzato può causare sintomi addizionali quando si diffonde ad altre parti del corpo. Il sintomo più comune è il dolore osseo, spesso localizzato alle vertebre, alla pelvi o alle costole, e causato da metastasi in queste sedi. La localizzazione vertebrale può indurre compressione al midollo spinale, causando debolezza alle gambe e incontinenza urinaria e fecale.

Screening
Lo screening oncologico è un metodo per scoprire tumori non diagnosticati. I test di screening possono indurre a ricorrere a esami più specifici, come la biopsia. Le scelte diagnostiche di screening nel caso del tumore della prostata comprendono l’esame rettale e il dosaggio del PSA. È controversa la validità degli esami di screening, poiché non è chiaro se i benefici che ne derivano sopravanzino i rischi degli esami diagnostici successivi e della terapia antitumorale. Il tumore della prostata è un tumore a crescita lenta, molto comune fra gli uomini anziani. Infatti in maggioranza i tumori della prostata non crescono abbastanza per dare luogo a sintomi, e i pazienti muoiono per cause diverse. Il dosaggio del PSA può svelare questi piccoli tumori che non avrebbero altrimenti avuto modo di manifestarsi; uno screening del genere può quindi condurre a un numero eccessivo di diagnosi, con la relativa sequela di test ulteriori e di terapie. La biopsia può causare dolore, sanguinamento e infezioni; le terapie possono causare incontinenza urinaria e disfunzioni erettili. Dunque è essenziale che vengano considerati i rischi e i benefici prima di intraprendere uno screening utilizzando il dosaggio del PSA. In genere gli screening iniziano dopo i 50 anni di età, ma possono essere proposti prima negli uomini di colore e in quelli con una forte storia familiare di tumori alla prostata

Esame rettale
L’esame rettale digitale è una procedura in cui l’esaminatore inserisce un dito guantato e lubrificato nel retto del paziente, allo scopo di valutare le dimensioni, la forma e la consistenza della prostata: zone irregolari, dure o bozzolute devono essere sottoposte a ulteriori valutazioni, perché potrebbero essere indicative di tumore. L’esame rettale è in grado di valutare solo la parte posteriore della prostata, ma fortunatamente l’85% dei tumori ha origine proprio in questa parte. In genere dà modo di apprezzare tumori già in stadio avanzato. Non è mai stato dimostrato che, come unico test di screening, l’esame rettale sia in grado di ridurre il tasso di mortalità.

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Dosaggio del PSA
Il dosaggio del PSA misura il livello ematico di un enzima prodotto dalla prostata. Livelli di PSA sotto 4 ng/mL (nanogrammi per millilitro) sono generalmente considerati normali, mentre livelli sopra i 4 ng/mL sono considerati anormali (sebbene negli uomini oltre i 65 anni livelli fino a 6,5 ng/mL possono essere accettabili, in dipendenza dai parametri di riferimento di ciascun laboratorio). Livelli di PSA tra 4 e 10 ng/mL indicano un rischio di tumore più alto del normale, ma il rischio stesso non sembra direttamente proporzionale al livello. Quando il PSA è sopra i 10 ng/mL, l’associazione col tumore diventa più forte, tuttavia quello del PSA non è un test perfetto.

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Alcuni uomini con tumore prostatico in atto non hanno livelli elevati di PSA, e la maggioranza di uomini con un elevato PSA non ha un tumore. Oggi è possibile dosare un ulteriore marcatore per il carcinoma prostatico, il PCA3 (prostate cancer gene 3); l’iperespressione di questo gene (valutabile mediante dosaggio del mRNA nelle urine) è strettamente associata alla trasformazione maligna delle cellule della prostata. Il dosaggio è quindi particolarmente utile nei pazienti già sottoposti a biopsia, per predire l’evoluzione del tumore. Per approfondire leggi anche: PSA totale e free alto: capire i risultati dell’esame e rischio di tumore alla prostata

Cistoscopia e biopsia
Quando si sospetta un carcinoma prostatico, o un esame di screening è indicativo di un rischio aumentato, si prospetta una valutazione più invasiva. L’unico esame in grado di confermare pienamente la diagnosi è la biopsia, ossia l’asportazione di piccoli frammenti di tessuto per l’esame al microscopio. Tuttavia, prima che alla biopsia, si può ricorrere a metodiche meno invasive per raccogliere informazioni riguardo alla prostata e al tratto urinario: la cistoscopia mostra il tratto urinario a partire dall’interno della vescica usando un piccolo endoscopio inserito nell’uretra; l’ecografia transrettale disegna un’immagine della prostata tramite gli ultrasuoni emessi da una sonda inserita nel retto. Se si sospetta un tumore si ricorre alla biopsia. Con essa si ottengono campioni di tessuto dalla prostata tramite il retto: una pistola da biopsia inserisce e quindi rimuove speciali aghi a punta cava (di solito da tre a sei per ogni lato della prostata) in meno di un secondo. I campioni di tessuto vengono quindi esaminati al microscopio per determinare la presenza di tumore, valutarne gli aspetti istomorfologici (grading secondo il Gleason score system). In genere le biopsie prostatiche vengono eseguite ambulatorialmente e di rado richiedono l’ospedalizzazione. Il 55% degli uomini riferisce malessere durante la procedura. Uno studio portato a termine nel 2003 dall’Istituto scientifico universitario San Raffaele ha dimostrato l’efficacia dell’utilizzo della tomografia a emissione di positroni (PET) con il tracciante C-Colina, come esame per individuare recidive del tumore alla prostata. Questo esame è consigliato nei pazienti che hanno già subito un trattamento radicale del tumore e a cui si è rilevato un valore del marcatore PSA tale da far pensare a una ripresa della malattia. Grazie alla PET è possibile, inoltre, differenziare una diagnosi di cancro alla prostata da una iperplasia benigna, da una prostatite cronica e da un tessuto prostatico sano.

Stadiazione
Una parte importante della valutazione diagnostica è la stadiazione, ossia il determinare le strutture e gli organi interessati dal tumore. Determinare lo stadio aiuta a definire la prognosi e a selezionare le terapie. Il sistema più comune è il sistema a quattro stadi TNM (abbreviazione da Tumore/LinfoNodi/Metastasi), che prevede di considerare le dimensioni del tumore, il numero di linfonodi coinvolti e la presenza di metastasi.
La distinzione più importante operata da qualsiasi sistema di stadiazione è se il tumore è o meno confinato alla prostata. Diversi esami sono disponibili per evidenziare una valutazione in questo senso, e includono la TAC per valutare la diffusione nella pelvi, la scintigrafia per le ossa, e la risonanza magnetica per valutare la capsula prostatica e le vescicole seminali.

I risultati possono poi essere classificati grazie alla stadiazione TNM o di Whitmore-Jewett:

Classificazione TNM
Stadio Descrizione
T1a tumore in meno del 5% del parenchima (corrisponde allo stadio A1 di WJ).
T1b tumore in più del 5% del parenchima.
T1c come 1b + PSA elevato (questi 2 stadi corrispondono allo stadio A2 di WJ)
T2a coinvolge 1 lobo (comprende gli stadi B1 e B2 di WJ)
T2b coinvolge entrambi i lobi (stadio B3 di WJ)
T3a oltrepassa la capsula prostatica da un solo lobo (stadio C1 di WJ)
T3b oltrepassa la capsula da entrambi i lobi
T3c invade le vescichette seminali (stadio C2 di WJ)
T4 invade organi adiacenti (stadio D di WJ, diviso in ormono-sensibile e insensibile)
N1a metastasi linfonodali non rilevabili
N1b una sola minore o uguale a 2 cm
N1c una sola fra 2 e 5 cm
N2a oltre 5 cm o multiple
MX metastasi a distanza non rilevabili
M0 assenza di metastasi a distanza
M1a linfonodi extraregionali
M1b scheletro
M1c altri siti

Dopo una biopsia prostatica, un patologo esamina il campione al microscopio. Se è presente un tumore il patologo ne indica il grado; questo indica quanto il tessuto tumorale differisce dal normale tessuto prostatico, e suggerisce quanto velocemente il tumore stia crescendo. Il grado di Gleason assegna un punteggio da 2 a 10, dove 10 indica le anormalità più marcate; il patologo assegna un numero da 1 a 5 alle formazioni maggiormente rappresentate, poi fa lo stesso con le formazioni immediatamente meno comuni; la somma dei due numeri costituisce il punteggio finale. Il tumore è definito ben differenziato se il punteggio è fino 4, mediamente differenziato se 5 o 6, scarsamento differenziato se maggiore di 6.

Sistema di gradi secondo Gleason
Grado Descrizione
Grado 1: altamente differenziato
Grado 2: ben differenziato:
Grado 3: moderatamente differenziato
Grado 4: scarsamente differenziato
Grado 5: altamente indifferenziato (cellule infiltranti)

Un’appropriata definizione del grado di malignità del tumore è di importanza fondamentale, in quanto uno dei fattori utilizzati per guidare le scelte terapeutiche.

Terapia
La terapia del carcinoma prostatico può comprendere: l’osservazione in assenza di trattamento, la chirurgia, la radioterapia, gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità HIFU, la chemioterapia, la criochirurgia, la terapia ormonale, o una combinazione di queste. La scelta dell’opzione migliore dipende dallo stadio della malattia, dal punteggio secondo la scala Gleason, e dai livelli di PSA. Altri fattori importanti sono l’età del paziente, il suo stato generale, e il suo pensiero riguardo alla terapia proposta e agli eventuali effetti collaterali. Poiché tutte le terapie possono indurre significativi effetti collaterali, come le disfunzione erettile e l’incontinenza urinaria, discutere col paziente circa la possibile terapia spesso aiuta a bilanciare gli obiettivi terapeutici coi rischi di alterazione dello stile di vita.
Se il tumore si è diffuso esternamente alla prostata, le opzioni terapeutiche cambiano. La terapia ormonale e la chemioterapia sono spesso riservate ai casi in cui la malattia si è estesa esternamente alla prostata; tuttavia esistono delle eccezioni: la radioterapia può essere impiegata per alcuni tumori in fase avanzata, e la terapia ormonale per alcuni in fase precoce. La crioterapia, la terapia ormonale e la chemioterapia possono inoltre essere utilizzate se il trattamento iniziale fallisce e il tumore progredisce.

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Osservazione
L’osservazione, una “sorveglianza attiva”, prevede il regolare monitoraggio della malattia in assenza di un trattamento invasivo. Spesso vi si ricorre quando si riscontra, in pazienti anziani, un tumore in stadio precoce e a crescita lenta. Può essere consigliabile anche quando i rischi connessi alla chirurgia, alla radioterapia, o alla terapia ormonale sopravanzino i possibili benefici. Si possono intraprendere gli altri trattamenti se si manifestano sintomi, o se appaiono indizi di un’accelerazione nella crescita del tumore. La maggioranza degli uomini che optano per l’osservazione di tumori in stadi precoci vanno incontro alla possibilità di manifestare segni di progressione del tumore, ed entro tre anni hanno necessità di intraprendere una terapia. Sebbene tale scelta eviti i rischi connessi alla chirurgia e alle radiazioni, il rischio di metastasi si può innalzare. I problemi di salute connessi all’avanzare dell’età durante il periodo di osservazione possono anch’essi complicare la chirurgia e la radioterapia.

Chirurgia
La rimozione chirurgica della prostata, o prostatectomia, è un trattamento comune sia per i tumori prostatici in stadi precoci, sia per i tumori non rispondenti alla radioterapia. Il tipo più comune è la prostatectomia retropubica radicale, in cui si rimuove la prostata tramite un’incisione addominale. Un altro tipo è la prostatectomia perineale radicale, in cui l’incisione è praticata a livello del perineo, la regione fra lo scroto e l’ano. La prostatectomia può risolvere, a cinque anni, circa il 70% dei casi di tumore della prostata; tassi di sopravvivenza più alti si sono trovati con un Gleason score inferiore a 3.
La prostatectomia radicale è stata tradizionalmente usata come unico trattamento per un tumore di piccole dimensioni. Tuttavia cicli di terapia ormonale prima della chirurgia possono migliorare le percentuali di successo, e sono correntemente oggetto di studio. La chirurgia può essere intrapresa anche quando il tumore non risponde alla radioterapia, tuttavia, poiché le radiazioni causano modifiche dei tessuti, in questa situazione aumentano i rischi di complicazioni.
Da uno studio comparativo condotto nel 2009 su un totale di 8.837 interventi di chirurgia radicali per tumore alla prostata, l’incidenza dell’incontinenza urinaria e impotenza, ha evidenziato che:

  • Chirurgia con robot/laparoscopia:
    • 15,9% di incontinenza urinaria
    • 26,8% di impotenza e disfunzioni erettili.
  • Chirurgia classica-tradizionale a “cielo aperto”:
    • 12,2% di incontinenza urinaria
    • 19,2% di impotenza e disfunzioni erettili.

La resezione transuretrale della prostata è una procedura chirurgica messa in atto quando l’uretra è ostruita a causa dell’ingrossamento prostatico; generalmente è riservata alle malattie prostatiche benigne e non è intesa come trattamento definitivo del tumore. Consiste nell’inserimento nell’uretra di un piccolo endoscopio, tramite il quale, con apposito strumento, si taglia via la parte di prostata che occlude il lume.

Prostatectomia radicale, nervi e disfunzione erettile
La prostatectomia radicale è molto efficace per i tumori limitati alla prostata, tuttavia può causare danni ai nervi in grado di alterare significativamente la qualità della vita dei pazienti. I nervi deputati all’erezione e alla minzione sono immediatamente adiacenti con la prostata, per cui le complicazioni più importanti sono l’incontinenza urinaria e l’impotenza. Circa il 40% degli uomini residuano incontinenza urinaria, di solito sotto forma di perdite quando starnutiscono, tossiscono o ridono. L’impotenza è anch’essa un problema comune: sebbene la sensibilità sul pene e la capacità di raggiungere l’orgasmo rimangano intatte, l’erezione e l’eiaculazione sono spesso compromesse; farmaci come il sildenafil (Viagra), il tadalafil (Cialis), o il vardenafil (Levitra) possono ristabilire un certo grado di potenza. In alcuni uomini con tumori più piccoli, una tecnica chirurgica meno invasiva può essere d’aiuto per evitare queste complicazioni.

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Cure palliative
Una cura palliativa per i tumori prostatici in fase avanzata è rivolta al migliorare la qualità della vita attenuando i sintomi delle metastasi. La chemioterapia può utilizzarsi per ridurre la progressione della malattia e procrastinarne i sintomi. Il regime terapeutico usato più di frequente combina il chemioterapico docetaxel con un corticosteroide come il prednisone. I bifosfonati come l’acido zoledronico si sono dimostrati in grado di posticipare le complicazioni a carico dello scheletro come le fratture inoltre inibiscono direttamente la crescita delle cellule neoplastiche. L’utilizzo della radioterapia in pazienti con metastasi di carcinoma prostatico refrattarie alla terapia ormonale. Il dolore osseo dovuto alle metastasi viene trattato in prima istanza con analgesici oppioidi come la morfina e l’ossicodone. La radioterapia a fascio esterno diretta sulle metastasi ossee assicura una diminuzione del dolore ed è indicata in caso di lesioni isolate, mentre la terapia radiometabolica è impiegabile nella palliazione della malattia ossea secondaria più diffusa.

Prognosi
Nelle società occidentali i tassi di tumori della prostata sono più elevati, e le prognosi più sfavorevoli che nel resto del mondo. Molti dei fattori di rischio sono maggiormente presenti in Occidente, tra cui la maggior durata di vita e il consumo di grassi animali. Inoltre, dove sono più accessibili i programmi di screening, v’è un maggior tasso di diagnosi. Il tumore della prostata è il nono più frequente tumore nel mondo, e il primo, a parte i tumori cutanei, negli Stati Uniti per quanto riguarda gli uomini, dove nel 2005 ha colpito il 18% degli uomini, e causa di morte per il 3%. In Giappone, il tasso di morte per tumore della prostata era da un quinto alla metà rispetto agli Stati Uniti e all’Europa negli anni novanta; in India nello stesso periodo metà delle persone con tumore della prostata non invasivo morivano entro dieci anni. Gli afroamericani contraggono il tumore e ne muoiono 50-60 volte più frequentemente rispetto agli uomini di Shanghai, Cina. In Nigeria il 2% degli uomini sviluppano tumore prostatico e il 64% di essi muoiono entro due anni. Nei pazienti sottoposti a trattamento gli indicatori prognostici più importanti sono lo stadio di malattia, i livelli pre-terapia di PSA e l’indice di Gleason. In generale maggiore il grado e lo stadio peggiore è la prognosi. Si può ricorrere ad algoritmi per calcolare il rischio stimato in un determinato paziente. Le predizioni sono basate sull’esperienza su ampi gruppi di pazienti affetti da tumori in vari stadi.

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Nervo sciatico (ischiatico): anatomia, funzioni e patologie

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MEDICINA ONLINE MUSCOLO PIRIFORME SINDROME SCIATICA NERVO SCIATICO DIFFERENZE ANATOMIA FUNZIONI PATOLOGIE INFIAMMAZIONEIl nervo sciatico (o ischiatico, in inglese “sciatic nerve“) è un nervo misto che origina dal plesso sacrale. Appartenente alla categoria dei nervi misti, è una derivazione degli ultimi due nervi spinali lombari (L4 ed L5) e dei primi tre nervi spinali sacrali (S1, S2 e S3). Queste strutture nervose si uniscono, a formare il nervo sciatico, circa a livello del muscolo piriforme del gluteo. È il nervo più voluminoso del plesso ed è considerato il suo ramo terminale, nonché è il più lungo di tutti i nervi umani. È formato da due contingenti di fibre che decorrono separate all’interno di esso e alla fine si dividono nei due rami terminali.

Territorio di innervazione
La componente motoria innerva i muscoli della loggia posteriore della coscia, parte del grande adduttore e tutti i muscoli della gamba e del piede. La componente sensitiva innerva la cute posteriore e anterolaterale della gamba e quasi tutta la cute del piede (ad eccezione della parte dorsomediale).

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Decorso
Le radici del nervo si uniscono in un tronco a ridosso del sacro; il nervo esce quindi dalla cavità pelvica passando dietro l’osso ischiatico , al di sotto del muscolo piriforme e lateralmente rispetto al nervo cutaneo posteriore del femore. Si viene così a trovare in posizione intermedia fra il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica e decorre verso il basso profondamente, in rapporto successivamente con i muscoli gemello superiore, otturatore interno, gemello inferiore e quadrato del femore. Superata la natica, il nervo raggiunge la coscia, dove decorre in prossimità della linea aspra del femore. A questo livello emette rami per i muscoli posteriori della coscia e per parte del grande adduttore. In prossimità dell’angolo superiore della cavità poplitea si divide nei suoi rami terminali: il nervo tibiale e il nervo peroniero comune. Spesso la divisione in questi due rami avviene più in alto, lungo il suo decorso nella coscia.

  • Il nervo tibiale (anche chiamato sciatico popliteo interno SPI) innerva il gruppo posteriore della gamba, i muscoli plantari del piede, parte della cute posteriore della gamba, la cute plantare del piede e la cute dorsale delle falangi distali. Il nervo rappresenta la diretta continuazione del nervo ischiatico. Dopo la sua origine, scende in cavità poplitea, dove decorre lateralmente rispetto ai vasi poplitei. Qui emette il nervo cutaneo mediale del polpaccio (o della sura), che si fa superficiale, decorre satellite della vena safena piccola e si unisce a un ramo proveniente dal nervo peroniero comune per formare il nervo surale. Il nervo tibiale si porta quindi nella gamba, dove passa al di sotto dell’arcata del soleo per poi decorrere fra il tricipite e i muscoli profondi. A questo livello emette rami motori per tutta la loggia posteriore della gamba. Portandosi verso il basso, il nervo tende a spostarsi medialmente, fino a raggiungere il malleolo mediale e passarvi posteriormente. Qui emette rami sensitivi per la cute mediale del calcagno. Raggiunge la pianta del piede e si divide nei nervi plantare mediale e plantare laterale, che innervano la cute e i muscoli plantari.
  • Il nervo peroniero comune (chiamato anche sciatico popliteo esterno SPE) innerva i muscoli laterali e anteriori della gamba, i muscoli dorsali del piede, la cute anterolaterale della gamba e la cute dorsale del piede (con l’eccezione delle falangi distali). Dopo la sua origine in cavità poplitea, il nervo decorre verso il basso e lateralmente lungo il margine mediale del bicipite femorale, per poi raggiungere il perone. Durante il suo decorso emette alcuni rami motori per il tibiale anteriore e il nervo cutaneo laterale del polpaccio (o della sura), che si fa superficiale e si unisce all’omologo mediale proveniente dal nervo tibiale per formare il nervo surale. Il nervo peroniero comune circonda il collo chirurgico del perone e si divide nei suoi rami terminali: il nervo peroniero superficiale e il nervo peroniero profondo.

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Funzioni
Derivando da alcuni nervi spinali (che sono nervi misti), il nervo sciatico possiede una funzione sensitiva e una funzione motoria. Infatti, è deputato al controllo di alcune precise regioni cutanee e di alcuni determinati muscoli dell’arto inferiore.

  • FUNZIONE MOTORIA A livello del gluteo, il nervo sciatico non innerva alcun muscolo. Infatti, le sue innervazioni muscolari cominciano a partire dalla coscia. In questa sede, innerva i muscoli posteriori (muscoli ischiocrurali) e il muscolo grande adduttore.
    Più in basso, nel punto in cui si divide in due, prende contatto con tutti gli elementi muscolari della gamba e gli elementi muscolari intrinseci del piede.
  • FUNZIONE SENSITIVA La raccolta delle informazioni avviene per mezzo dei dermatomeri; i dermatomeri sono aree altamente specializzate, con proprietà tattili, propriocettive, termosensibili e nocicettive.  I termini “termosensibile” e “nocicettivo” significano, rispettivamente: “che riescono a captare le variazioni di temperatura” e “che sono capaci di captare gli stimoli dolorosi”. A livello cutaneo, il nervo sciatico presenta soltanto innervazioni sensitive di tipo indiretto, che stabilisce attraverso le sue due branche principali e le diramazioni di queste.

Principali malattie del nervo sciatico
La principale patologia correlata al nervo sciatico è – come molti lettori già sapranno – la sciatica, nota anche come sciatalgia.
Sciatica è il nome che i medici utilizzano per qualsiasi condizione dolorosa, successiva a un processo di compressione o irritazione del nervo sciatico.
In genere, un individuo affetto da sciatica percepisce dolore nella parte bassa della schiena, sul gluteo e sulla gamba (che sono le regioni percorse dal nervo sciatico).
Inoltre, spesso lamenta anche una serie di sintomi secondari, quali: debolezza muscolare, formicolio alla gamba e difficoltà, più o meno marcata, nel controllare i movimenti dell’arto inferiore interessato.
Di solito, la compressione/irritazione che produce i sintomi della sciatica interessa i nervi spinali costituenti il nervo sciatico, cioè i lombari L4 e L5 e i sacrali S1, S2 e S3. Le tipiche cause di compressione/irritazione sono:

  • L’ernia del disco spinale. Secondo alcune statistiche, sarebbe responsabile del 15% dei casi di sciatica,
  • La discopatia degenerativa della zona lombo-sacrale.
  • La stenosi spinale del tratto lombo-sacrale.
  • La spondilolistesi
  • La sindrome del piriforme. A decretare il processo di compressione/irritazione è il muscolo piriforme (ecco spiegata l’origine del nome della suddetta circostanza), che è a stretto contatto con il nervo sciatico vicino al punto di emergenza di quest’ultimo.
    Spesso, il muscolo piriforme comprime o irrita il nervo sciatico dopo un aver subito un trauma o una contrattura.
  • I tumori spinali. È l’effetto massa, successivo alla crescita continua del tumore, che determina la sintomatologia. Infatti, ingrandendosi, le neoplasie spinali possono spingere sulle radici dei nervi spinali o sullo stesso midollo spinale.

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Embolia polmonare: massiva, diagnosi, da tumore, terapia, prognosi, mortalità, prevenzione

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L’embolia polmonare (EP) è l’ostruzione acuta (completa o parziale) di uno o più rami dell’arteria polmonare, da parte di materiale embolico proveniente dalla circolazione venosa sistemica. Se tale ostruzione è causata da materiale trombotico viene definita più precisamente col termine tromboembolia polmonare (TEP). Nel 95% dei casi, gli emboli partono da una trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori (un coagulo di sangue nelle vene profonde delle gambe o bacino), nella restante parte dei casi da una TVP degli arti superiori (più spesso da interessamento della vena succlavia al livello del distretto toracico), oppure sono costituiti da materiale non trombotico (gas, liquidi, grasso). L’ostruzione del flusso sanguigno attraverso i polmoni e la pressione risultante sul ventricolo destro del cuore sono le cause che portano ai sintomi e segni dell’embolia polmonare. Il rischio di sviluppare questa situazione può aumentare in alcune circostanze, come ad esempio la presenza di un tumore, l’allettamento prolungato (cioè la “costrizione a stare a letto” per lunghi periodi, come avviene nei pazienti politraumatizzati, quelli con paralisi o con deficit di mobilità, gli anziani), un recente intervento chirurgico o una frattura di femore.

I sintomi di embolia polmonare comprendono difficoltà respiratorie, dolore al torace durante l’inspirazione e palpitazioni. I segni clinici includono bassa saturazione di ossigeno nel sangue e cianosi, respirazione rapida e tachicardia. I casi più gravi possono portare al collasso, bassa pressione sanguigna e alla morte improvvisa.

La diagnosi si basa sui segni clinici in combinazione con i test di laboratorio (test del D-dimero) e studi di imaging biomedico, solitamente angiografia polmonare realizzata con tomografia computerizzata o scintigrafia polmonare.

Il trattamento in genere avviene con la somministrazione di farmaci anticoagulanti, come eparina e coumadin. I casi più gravi richiedono l’effettuazione di una procedura di trombolisi farmacologica o un intervento chirurgico di trombectomia polmonare.

Se non trattata tempestivamente, l’embolia polmonare è potenzialmente mortale.

Embolia polmonare massiva: definizione

Si parla di “embolia polmonare massiva” quando vi è coinvolgimento di almeno due rami lobari o del 50% della circolazione polmonare.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti ogni anno si registrano più di 0,6 milioni di casi di embolia polmonare. Essa è causa del decesso di un numero di pazienti che varia dai 50.000 ai 200.000. Il rischio in coloro che sono ricoverati in ospedale è di circa l’1%. Il tasso di mortalità per embolia polmonare è sceso dal 6% al 2% nel corso degli ultimi 25 anni (al 2014) negli Stati Uniti. Le dimensioni epidemiologiche del problema embolia polmonare non si presentano in modo univoco in Italia, con un’incidenza che varia dai 30 casi/100.000 abitanti/anno dei dati ISTAT dai 250 casi/anno calcolati dal gruppo del Centro di Pisa su una popolazione di 250.000 abitanti.

Cause

L’ostruzione completa o parziale di uno o più rami dell’arteria polmonare che caratterizza un’embolia polmonare, è causata da materiale embolico proveniente dalla circolazione venosa sistemica che rimane bloccato nell’arteria polmonare. L’embolo può essere di varie tipologie:

  • solido (principalmente ha origine da un trombo posto distalmente nella circolazione);
  • liquido (ad esempio liquido amniotico durante il parto, o in seguito a frattura di un osso il midollo osseo può entrare nel circolo sanguigno);
  • gassoso (attività subacquea, ferite penetranti del collo).

Nella maggioranza dei casi l’embolo causa di una embolia polmonare ha origine da una trombosi venosa profonda (TVP) posta nel territorio della vena cava inferiore (arto inferiore), o – molto più raramente – da un trombo in atrio sinistro in concomitanza di una pervietà del forame atriale. Le cause di formazione del trombo in vena sono riassunte dalla cosiddetta triade di Virchow (vedi paragrafo successivo):

  • ipercoagulabilità del sangue;
  • lesione parietale del vaso sanguigno;
  • stasi venosa.

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Fattori di rischio della trombosi venosa profonda

I fattori di rischio per EP si dividono in congeniti e acquisiti:

  • Congeniti: mutazione del fattore V di Leiden, mutazione del gene della protrombina, deficit di Antitrombina III, di proteina C o di proteina S.
  • Acquisiti: età avanzata, fumo, obesità, neoplasie attive, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, iperomocisteinemia, pillola anticoncezionale o terapia ormonale sostitutiva, aterosclerosi, anamnesi familiare o patologica remota positiva per VTE, traumi, interventi chirurgici o ospedalizzazioni recenti, infezioni acute, recenti lunghi viaggi aerei, pacemaker, defibrillatori intracardiaci o cateteri venosi.

Tutti questi stati soddisfano almeno uno dei parametri di Virchow, che li aveva evidenziati già nel XIX secolo. Come già prima anticipato, sebbene i tromboemboli possano formarsi quasi ubiquitariamente nell’apparato cardiocircolatorio, circa il 95% di essi origina a livello delle vene profonde degli arti inferiori (trombosi venosa profonda o TVP); il rischio embolico aumenta se la trombosi si  verifica nelle vene poste al di sopra del ginocchio. Per tali motivi, tutti i fattori di rischio e le cause per la trombosi venosa profonda diventano a loro volta potenziali fattori di rischio e cause per la tromboembolia polmonare. Tra le cause e fattori di rischio per la TVP e le sue complicanze, ricordiamo:

  • Triade di Virchow: stasi venosa, ipercoagulabilità e cambiamenti nel rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni (come il danno fisico o l’attivazione endoteliale), contribuiscono alla trombosi venosa profonda e sono utilizzati per spiegare la sua formazione;
  • familiarità: soggetti con parenti che soffrono di TVP o embolia polmonare, hanno rischio maggiore di sviluppare TVP;
  • traumi, specie agli arti inferiori, specie in caso di frattura ossea;
  • recente intervento chirurgico, specie in caso di frattura di femore negli anziani e inserimento di protesi dell’anca;
  • alterazioni congenite della coagulazione: come il deficit di antitrombina III, di proteina C o di proteina S, di Fattore V Lieden, di Fattore II;
  • sesso femminile: le donne sono statisticamente più colpite rispetto agli uomini;
  • età: la TVP è più frequente dopo i 50 anni;
  • gruppo sanguigno: la TVP è più frequente nei soggetti con gruppo sanguigno A e più rara nei soggetti con gruppo sanguigno 0;
  • sovrappeso e l’obesità (specie di secondo e terzo grado): avere una percentuale di massa grassa maggiore del normale è un fattore di rischio per la TVP;
  • vita sedentaria;
  • alterazioni del metabolismo lipidico come l’ipertrigliceridemia;
  • allettamento prolungato: soggetti allettati o comunque immobilizzati per lunghi periodi (ad esempio a causa di paralisi o di intervento chirurgico) hanno un rischio più elevato di TVP;
  • immobilità da seduti o in piedi per lunghi periodi, anche a causa del proprio lavoro (ad esempio tassisti, camionisti, baristi, chi viaggia spesso in aereo…);
  • stagione: sembrerebbe che la TVP colpisca maggiormente in primavera e in autunno;
  • contraccezione: l’uso dei contraccettivi orali può favorire le TVP;
  • terapie basate sulla somministrazione di ormoni, come le “orali sostitutive” intraprese in menopausa;
  • fumo di sigaretta;
  • alcol;
  • droghe;
  • sport che prevedono un’eccessiva immobilità (canottaggio) o una repentina sollecitazione muscolare (tennis, basket);
  • trombofilia;
  • gravidanza gemellare;
  • parto cesareo recente;
  • vene varicose;
  • disidratazione;
  • indossare vestiti o scarpe troppo stretti, che impediscono una adeguata circolazione venosa;
  • diabete;
  • cardiopatie;
  • ipertensione arteriosa.

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Segni e sintomi

Il sospetto clinico di embolia polmonare si basa sul riscontro di sintomi come dispnea ad insorgenza improvvisa, dolore toracico, sincope, tosse con emottisi e febbre sopra i 38 °C. Tra i segni più frequenti troviamo cianosi, turgore delle giugulari, tachicardia, polipnea e ipotensione che se grave può determinare shock cardiogeno. Una menzione particolare va ai segni e sintomi di TVP, ovvero edema e dolore agli arti inferiori specialmente alla palpazione, che peraltro non sono presenti in più del 30% dei pazienti con EP.

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Esami di laboratorio e strumentali

La diagnosi si basa sull’anamnesi del paziente e sull’esame obiettivo, che fanno sorgere nel medico il dubbio di embolia polmonare. Tale dubbio viene confermato da una serie di analisi sia di laboratorio che diagnostica per immagini. Gli esami diagnostici principali sono rappresentati da:

  • concentrazione plasmatica del d-dimero: è un prodotto di degradazione della fibrina ed è un indice del fatto che sta avvenendo la lisi di un trombo. Valori normali hanno un alto valore predittivo negativo (indicano cioè l’assenza di malattia). È un esame altamente sensibile (95%) ma scarsamente specifico (50%). Per approfondire: D-dimero alto in tumori, mestruazioni, gravidanza, infezioni
  • emogasanalisi (EGA): permette di valutare in modo indiretto la quantità di polmone sottratto allo scambio gassoso, analizzando la pressione parziale di ossigeno e di anidride carbonica. Il quadro tipico è una ipossiemia ipocapnica; l’ipossiemia non è sempre presente nella EP e può, d’altra parte, essere presente in altre situazioni cliniche che possono simulare una EP. Per approfondire: Emogasanalisi arterioso procedura, interpretazione, è dolorosa;
  • tomografia computerizzata (TC) spirale: La tomografia computerizzata (TC) spirale, che ha in parte sostituito l’angiografia tradizionale, permette la visualizzazione diretta dell’embolo dopo iniezione di mezzo di contrasto;
  • radiografia del torace (RX): l’RX del torace è un esame di grande utilità soprattutto perché in molti casi permette di escludere rapidamente alcune delle condizioni morbose con cui si pone la diagnosi differenziale, tuttavia in circa il 50% dei casi dei pazienti con EP l’RX torace è negativa. Vengono considerati reperti classici la focale riduzione o scomparsa della trama vascolare (segno dell’ipoemia, segno di Westermark) così come un’opacità verso la periferia del polmone, a forma di cuneo (segno di Hampton);
  • SPECT polmonare: la Scintigrafia ventilo-perfusoria permette di stabilire le aree ipoperfuse e di confrontarle con quelle ipoventilate;
  • angiografia: l’angiografia polmonare è il gold standard nella diagnosi di EP. L’iniezione di mezzo di contrasto nell’arteria polmonare principale mediante cateterizzazione consente infatti la visualizzazione diretta dell’occlusione arteriosa responsabile delle manifestazioni cliniche;
  • scintigrafia ventilo-perfusoria: è stata per molti anni l’esame fondamentale per la diagnosi di EP. Tale tecnica viene eseguita mediante somministrazione endovenosa di macroaggregati marcati e mediante inalazione di gas marcato, ciò consente di dimostrare la ventilazione delle aree non perfuse, ovvero il cosiddetto mismatch;
  • ecocolordoppler degli arti inferiori: poiché molti dei pazienti con EP accertata ha una TVP prossimale, l’ecografia venosa con test di compressione ma soprattutto con tecnica ecodoppler è largamente utilizzata soprattutto nei pazienti con quadro scintigrafico polmonare non diagnostico;
  • elettrocardiogramma (ECG): fornisce informazioni riguardo allo stato del ventricolo destro, il quale può andare incontro ad uno scompenso acuto a causa dell’ipertensione polmonare improvvisa. L’esecuzione dell’ECG nei pazienti con sospetta EP è utile per escludere la presenza di un infarto del miocardio. Nei pazienti con EP quest’esame strumentale è normale o mostra anomalie da sovraccarico acuto del ventricolo destro, descritte con la sigla S1Q3T3 (onda S profonda in D1, onda Q in D3 e onda T negativa in D3);
  • ecocardiogramma: è un esame che permette di valutare la funzione ventricolare destra e che raramente consente la visualizzazione diretta dell’embolo, permette tuttavia la visualizzazione di segni indiretti di EP a livello ventricolare destro, quali dilatazione dello stesso, eventuale rigurgito tricuspidale, e soprattutto il cosiddetto “movimento paradosso del setto interventricolare”, ovvero uno spostamento del setto durante la sistole dal ventricolo destro verso il ventricolo sinistro.
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Emogasanalisi

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Diagnosi differenziale

La presunzione di embolia si basa sul sospetto clinico, che deve poi essere confermato seguendo un corretto iter diagnostico per non portare a spreco di risorse o a rischi inutili per i pazienti.

I criteri di Wells

Per fare una corretta diagnosi è necessario scegliere per ogni paziente la giusta strategia che dovrebbe essere organizzata analizzando il rischio specifico di TEP di ogni singolo caso che può essere calcolato tramite il punteggio di Wells che divide i pazienti ad alta e a bassa probabilità a seconda del risultato ottenuto (se >7 si intende alta probabilità):

criterio punteggio
Segni clinici di TVP +3
Altre diagnosi differenziali meno probabili +3
Frequenza cardiaca > 100 battiti/min +1,5
Pregressa TVP o TEP +1,5
Recente (4 settimane) intervento chirurgico, o immobilizzazione >3 giorni +1,5
Neoplasia +1
Emottisi +1
Probabilità clinica
  • <2 punti: bassa
  • 2-6 punti: intermedia
  • ≥6 punti: alta
Percorso diagnostico
  • Rischio basso → misurare il d-dimero. Se negativo si esclude la TEP, se positivo si procede con la TC spirale (o la scintigrafia polmonare perfusionale se ci sono controindicazioni) che confermerà o meno la patologia
  • Rischio alto → eseguire TC spirale (o scintigrafia polmonare perfusionale).

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Trattamento

Gli obiettivi della terapia sono fondamentalmente tre:

  1. assicurare le funzioni principali dell’organismo ovvero l’ossigenazione del sangue mediante ossigenoterapia e garantire normali livelli di pressione arteriosa mediante la somministrazione di liquidi e farmaci vasopressori per non aggravare l’eventuale insufficienza del cuore destro e mantenere una buona gittata del ventricolo destro;
  2. arrestare la formazione del coaugulo e prevenire eventuali recidive emboliche mediante somministrazione di anti-coaugulanti eparinici;
  3. lisare (cioè “distruggere”) il trombo mediante farmaci trombolitici in pazienti emodinamicamente non stabili per riguadagnare un’adeguata perfusione polmonare con miglioramento del rapporto ventilazione/perfusione la cui alterazione è causa dell’ipossiemia. La lisi del trombo diminuisce il sovraccarico ventricolare destro e migliora il ritorno sanguigno al ventricolo sinistro con miglioramento conseguente della gittata cardiaca e della situazione emodinamica.

I trombolitici sono farmaci in grado di lisare il trombo, tra questi si utilizzano attualmente urochinasi, streptochinasi oppure l’attivatore tissutale del plasminogeno (rt-PA). A causa dell’elevato rischio di emorragia tali farmaci sono usati solo in casi selezionati di pazienti emodinamicamente instabili.

Per arrestare l’ulteriore implementazione del coagulo si utilizza l’eparina in infusione continua (Bolo di 80 U/Kg subito, poi 18 U.I./kg/h di peso corporeo). L’eparina viene utilizzata da sola in pazienti emodinamicamente stabili oppure dopo la trombolisi negli altri pazienti (mantenendo il ptt ratio fra 1,5 e 2,3 volte la norma e controllando emoglobina e piastrine per verificare l’assenza di piastrinopenia eparinodipendente); questo fintanto che l’anticoagulante orale (warfarin) non faccia effetto (alcuni giorni perché l’INR sia nel range terapeutico: fra 2,5 e 3,5) per poi proseguire solo con quello sotto periodici controlli del medesimo parametro. Al posto dell’eparina normale è possibile utilizzare l’eparina a basso peso molecolare (LMWH) che ha come vantaggi il non modificare il ptt (quindi non richiede esami di controllo) e il poter essere somministrata sottocute (100U/kg). Questo a patto che il rischio emorragico non sia elevato e non ci sia insufficienza renale. In tali casi i controlli vanno comunque fatti e quindi si usa l’eparina standard. Il trattamento anticoagulante orale va proseguito per 3-6 mesi per evitare recidive. Altri provvedimenti terapeutici, importanti soprattutto in caso di controindicazioni ai farmaci sopraccitati, sono: i filtri cavali, supporti impiantabili che prevengono la migrazione di emboli verso il sistema arterioso polmonare, l’embolectomia chirurgica, il cui ruolo ha perso importanza con l’impiego dei trombolitici e la disostruzione transvenosa che permette di rimuovere il trombo per via endovascolare.

Prognosi e mortalità

Se non trattata tempestivamente, l’embolia polmonare è potenzialmente mortale. Si stima che circa il 10% dei pazienti con embolia polmonare muoia entro poche ore dall’esordio. Nella maggior parte dei pazienti che muore a causa di embolia polmonare acuta non si riesce a giungere a una diagnosi perché il paziente muore prima. I pazienti con malattia tromboembolica cronica rappresentano una minima, ma importante, parte dei pazienti con embolia polmonare che sopravvivono.

Ridurre la mortalità

Per ridurre la mortalità, gli obiettivi del personale sanitario includono:

  • migliorare la frequenza della diagnosi (ad esempio inserendo l’embolia polmonare nella diagnosi differenziale quando i pazienti presentano sintomi o segni aspecifici ma compatibili);
  • migliorare la rapidità della diagnosi
  • anticipare il più possibile l’inizio della terapia;
  • fornire la profilassi appropriata nei pazienti a rischio (ad esempio con farmaci e calza elastica).

La terapia anticoagulante riduce la frequenza delle recidive di embolia polmonare al 5% circa, e alcuni studi hanno scoperto che gli anticoagulanti riducono ancora di più questa percentuale di recidive.

Prevenzione dell’embolia polmonare e del tromboembolismo venoso acuto

Per prevenire una embolia polmonare, è necessario prevenire a monte la trombosi venosa profonda; la necessità di prevenzione dipende dai rischi del paziente. La prevenzione sarà tanto più necessaria quanto:

  • il paziente abbia subito un intervento chirurgico maggiore e sia allettato;
  • siano presenti condizioni di comorbilità e fattori di rischio, tra cui il cancro, l’obesità, il fumo di sigaretta, la sedentarietà, l’età avanzata (sopra i 60 anni), una degenza in ospedale superiore ai due giorni, il sesso maschile, la gravidanza e soprattutto i disturbi di ipercoagulabilità e di stasi venosa in particolare degli arti inferiori;
  • precedente anamnesi di trombosi venosa profonda, embolia polmonare e qualsiasi altro evento ischemico-trombotico (infarto del miocardio, ictus cerebrale…).

I pazienti costretti a letto e quelli sottoposti a procedure chirurgiche, specialmente ortopediche (tipicamente frattura di anca e femore), possono trarne beneficio e la maggior parte di questi pazienti può essere individuata prima che il trombo si formi. Le misure preventive comprendono:

  • basse dosi di eparina non frazionata;
  • eparina a basso peso molecolare;
  • warfarin;
  • fondaparinux;
  • anticoagulanti orali (ad esempio rivaroxaban, apixaban),
  • dispositivi di compressione;
  • calze elastiche compressive.

La scelta del farmaco o del dispositivo dipende da vari fattori, tra cui popolazione di pazienti, rischio percepito, controindicazioni (in particolare da valutare il rischio emorragico in caso di paziente con recente operazione chirurgica), costi relativi e facilità d’uso. Il punteggio di Caprini è comunemente utilizzato per la stratificazione del rischio di trombosi venosa profonda e la determinazione della necessità di una profilassi per trombosi venosa profonda in pazienti chirurgici.

Terapie farmacologiche per la prevenzione dell’embolia polmonare

La terapia farmacologica per prevenire la trombosi venosa profonda è generalmente iniziata dopo l’intervento chirurgico per aiutare a prevenire il sanguinamento intraoperatorio. Tuttavia, anche la profilassi preoperatoria è efficace. Nei pazienti di chirurgia generale si somministra eparina non frazionata a basse dosi in dosi di 5000 unità sottocute ogni 8-12 h per 7-10 giorni fino alla ripresa completa della deambulazione del paziente. I pazienti immobilizzati non sottoposti a intervento devono ricevere 5000 unità sottocute ogni 8-12 h fino a completa mobilizzazione. Il dosaggio di eparina a basso peso molecolare per profilassi di trombosi venosa profonda dipende dal farmaco specifico (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina). Le eparine a basso peso molecolare sono efficaci almeno quanto una bassa dose di eparina non frazionata per prevenire trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. Il fondaparinux 2,5 mg sottocute 1 volta/die è efficace quanto l’eparina a basso peso molecolare per la chirurgia ortopedica e in alcuni altri scenari. È un inibitore selettivo del fattore Xa. Il warfarin è solitamente efficace e sicuro alla dose di 2-5 mg per via orale 1 volta/die o a una dose adeguata per mantenere un rapporto internazionale normalizzato (INR) di 2-3 nei pazienti che hanno subito una sostituzione totale dell’anca o del ginocchio. Il rivaroxaban, un inibitore orale del fattore Xa, viene utilizzato per la prevenzione della trombosi venosa profonda acuta/embolia polmonare in pazienti sottoposti ad artoplastica totale di ginocchio o anca. La dose è 10 mg per via orale 1 volta/die. Il suo uso in altri pazienti (chirurgici e non) è attualmente sotto inchiesta. L’apixaban, un altro inibitore orale del fattore Xa, viene utilizzato anche per la prevenzione della trombosi venosa profonda acuta/embolia polmonare in pazienti sottoposti ad artoplastica totale di ginocchio o anca. La dose è di 2,5 mg per via orale 2 volte/die. Come il rivaroxaban il suo uso in altri tipi di pazienti è attualmente oggetto di studio.

Dispositivi profilattici per embolia polmonare

Filtri cavali, compressione pneumatica intermittente (anche noto come dispositivo di compressione sequenziale) e calze elastiche compressive graduate possono essere usati da soli o in combinazione con i farmaci per prevenire l’embolia polmonare. Se questi dispositivi sono usati da soli o in combinazione dipende dalla specifica indicazione. Un filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire un’embolia polmonare in pazienti con trombosi venosa profonda delle gambe, ma il posizionamento del filtro cavale inferiore può generare complicanze a lungo termine. I benefici superano i rischi se si prevede un 2o episodio di embolia polmonare potenzialmente fatale; tuttavia sono disponibili pochi trial clinici. Un filtro è più chiaramente indicato nei pazienti che hanno:

  • anamnesi di tromboendarterectomia polmonare;
  • trombosi venosa profonda ricorrente (o embolia ricorrente) nonostante un’adeguata terapia anticoagulante;
  • diagnosi certa di trombosi venosa profonda e controindicazioni alla terapia anticoagulante;
  • funzione cardiopolmonare marginale.

Per approfondire:

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Si fascia i genitali per sembrare donna: pene amputato

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MEDICINA ONLINE EMILIO ALESSIO LOIACONO MEDICO CHIRURGO OSPEDALE CHIRURGIA SALA OPERATORIA OPERAZIONE CHIRURGICALa storia di Sexy Pancake ha davvero dell’incredibile, raccontata sui social, ha fatto il giro del mondo. Per tre anni la transessuale thailandese (identificato maschio alla nascita ma con identità femminile) si è fasciata il pene con lo scotch per sembrare a tutti gli effetti una donna. Ma la stretta è troppo forte e accade qualcosa di drammatico.

Accade a Khon Kaen, in Thailandia. Come riporta il Mirror, alla trans (QUI LA FOTO) non bastava più vestirsi e truccarsi come una ragazza. I genitali erano diventati un vero e proprio impedimento all’adeguare il proprio aspetto all’identità di genere posseduta. Così Sexy Pancake escogita un espediente che però le costa caro. L’eccessiva costrizione del pene infatti le causa problemi di circolazione e le viene diagnosticato un tumore. La malattia non lascia scampo e i medici sono costretti ad amputare il membro.

Sexy Pancake racconta la sua storia su Facebook e immediati arrivano gli attestati di affetto e vicinanza da parte di tutti i suoi fan. Alcuni dei quali si offrono di pagare tutte le spese mediche. Tra i follower, c’è anche chi le fa notare – in maniera brutalmente pragmatica – che in fin dei conti ora non abbia più quel pene che sentiva come estraneo.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Prendere il sole ed abbronzarsi fa bene o fa male alla pelle ed alla salute?

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MEDICINA ONLINE SOLE MARE ABBRONZATURA PELLE CUTE MELANINA SPIAGGIA MARE DONNA COSTUME SEA SAND GIRL BEACH SWIMMING WALLPAPER HI RES PICS PICTURE PHOTO BEAUTIFUL VETRO UVA UVB ULTRAVIOLEQuando ci si avvicina all’estate su giornali, televisioni e radio si leggono e sentono i soliti falsi miti sull’abbronzatura, specie sui fantastici vantaggi che l’esposizione alla radiazione solare porta alla nostra salute. Ma è davvero tutto… sole quello che luccica? La realtà, senza tanti complimenti, è una soltanto: il sole fa male alla pelle. Prendere il sole determina certamente alcuni vantaggi alla salute ma la verità è che i benefici dell’esposizione ai raggi solari sono decisamente inferiori al rischio di sviluppare tumori e alla certezza di fare invecchiare precocemente la pelle. La parola d’ordine è sempre la stessa: moderazione: prendere il sole usando protezione solare elevata, diminuendo i tempi di esposizione specie le prime volte ed evitando le ore più calde.
Cerchiamo di fare chiarezza, rispondendo oggi alle domande più frequenti sui pericoli del sole. E svelando alcune curiosità e consigli sulla tintarella.

CHE COSA SUCCEDE QUANDO CI ABBRONZIAMO?
L’abbronzatura è a tutti gli effetti il modo con cui il nostro corpo si difende dal sole. Tutto merito della melanina, un pigmento che viene prodotto quando siamo colpiti dal Sole e che ha il compito di proteggerci dai raggi ultravioletti (Uv).
Resistente ed elastica, la pelle costituisce nel complesso uno degli organi più voluminosi del nostro organismo, rappresentando circa il 16% del totale peso corporeo. Di vario spessore (massimo nella pianta del piede – 4-5 millimetri – e minimo – circa 0,5 millimetri – nelle palpebre e nel prepuzio), la cute è composta da cellule di diversa natura.
Il 5% dei raggi viene riflesso, ma il resto penetra nei tessuti e la luce inizia a riflettersi sulle cellule. Parte dell’energia viene assorbita da queste ultime, quella che rimane passa agli strati sottostanti dell’epidermide. Ed è qui che incontra i melanociti, cellule particolari che producono la melanina.

Due tipi di melanina
La melanina è molto importante per l’equilibrio della pelle: non soltanto le dà il colore, ma è in grado di assorbire i raggi Uv e quindi di scaricarne l’energia.
Esistono in realtà due tipi di melanina: quella “scura” (eumelanina) che caratterizza le persone brune, e quella rossa (feomelanina) presente in chi ha i capelli di quel colore. E i biondi? Le possiedono tutte e due.
Più la melanina è scura, più è in grado di svolgere il suo compito: l’abbronzatura è proprio il risultato di questa operazione di difesa. Quando ci si espone al sole, i melanociti producono nuovo pigmento nel giro di 2 o 3 giorni e la pelle si scurisce. L’effetto abbronzatura è subito visibile perché nell’epidermide c’è sempre una piccola scorta di melanina pronta ad intervenire subito.

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IL SOLE È DANNOSO PER LA SALUTE?
Per molti anni si è pensato che l’esposizione alla luce solare fosse la principale causa del cancro della pelle; oggi la visione dei rapporti tra raggi ultravioletti e tumori è più complessa: da un lato studi recenti hanno confermato che l’esposizione aumenta il rischio di sviluppare tumori della pelle e sottolineato l’importanza di adottare sempre, soprattutto nei bambini, misure preventive; dall’altro, nuovi dati hanno dimostrato che la luce solare, permettendo all’organismo di disporre di adeguati livelli di vitamina D, riduce il rischio di sviluppare tumori di altri organi.

Sole e tumori
L’eccessiva esposizione ai raggi UV rimane comunque uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo dei tumori meno aggressivi, quelli che originano dal rivestimento cutaneo (carcinomi baso e spinocellulari). Per il melanoma, potenzialmente più aggressivo, i fattori di rischio sono conosciuti solo in parte. Alcuni sono legati strettamente alla persona, ovvero la predisposizione familiare e la presenza di nei e lentiggini – soprattutto se numerosi e di grosse dimensioni, dai bordi irregolari, di forma e colore variabile – e il fototipo (occhi, capelli e pelle chiara).

La fabbrica del colore
I melanociti si trovano in tutto il corpo ma la loro densità cambia da regione e regione. Nel viso se ne trovano quasi 300 mila per mm2, ma nell’interno avambraccio sono poco più di 100 mila. L’intensità dell’abbronzatura non dipende però dal numero di melanociti, ma dalla quantità e dal tipo di melanina prodotta. Per queste persone l’esposizione al sole – senza adeguate protezioni – è estremamente pericolosa, anche se il sole rappresenta solo il fattore scatenante, soprattutto quando le scottature sono avvenute in età infantile.

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ATTENTI ALLA VISTA
Ma il sole può essere nocivo anche per gli occhi; gli effetti più frequenti sono la fotocheratite e la fotocongiuntivite, che possiamo paragonare a una vera e propria scottatura degli occhi. E sono molto dolorose, ma si curano e generalmente non hanno conseguenze a lungo termine. I problemi dell’esposizione al sole possono però essere anche più gravi e comprendono anche la cataratta.
Altri effetti nocivi dell’esposizione solare sono l’invecchiamento precoce della pelle, con perdita progressiva dell’elasticità e dell’idratazione. Diversi studi sembrano inoltre suggerire che l’esposizione prolungata ai raggi Uv possa aumentare il rischio di infezioni virali, batteriche e fungine.

INDIGESTIONE SOLARE
Occorre dunque evitare assolutamente l’esposizione al sole? Non c’è bisogno. Facciamo un paragone con l’alimentazione: mangiare è necessario per sopravvivere, ma se tutti i giorni si fa indigestione compaiono danni anche irreparabili. Lo stesso avviene con l’esposizione al sole.
In spiaggia ricorrere sempre alla protezione delle creme solari che evitano le scottature e che vanno spalmate (questo è il sistema corretto) alcuni minuti prima di esporsi al sole, anche nei posti più impensati: per esempio la pianta del piede, come nel caso di queste due bagnanti.

PERCHÉ IL SOLE FA MALE ALLE PELLE?
Nonostante l’effetto protettivo dell’abbronzatura, i raggi Uv riescono a penetrare e raggiungere il derma. E qui cominciano i guai e gli effetti negativi.
In primo luogo possono danneggiare il Dna delle cellule della pelle. Nella maggior parte dei casi questi danni vengono riparati, oppure portano alla morte delle cellule stesse. A volte, però, possono trasformare qualche cellula in senso canceroso, provocandone una crescita incontrollata.

PERDITA DI ELASTICITÀ
In più, a lungo andare, il sole causa la degenerazione della elastina e del collagene, le due proteine che danno sostegno ed elasticità alla pelle. Rughe, pieghe d’espressione più visibili, solchi sono causate anche dalla mancanza di collagene indotta dal sole. In altre parole, troppo sole fa invecchiare.
Le radiazioni ultraviolette modificano il patrimonio genetico della cellula perché alterano le basi azotate che costituiscono il DNA, formando legami anomali. Queste alterazioni, se non vengono riparate, possono impedire la normale replicazione del DNA e portare alla comparsa di mutazioni che, a loro volta, possono causare tumori. La cellula è normalmente dotata di meccanismi di riparazione, uno dei quali prevede l’eliminazione di legami anomali tra le basi di DNA e la sostituzione del tratto di DNA danneggiato con uno di nuova sintesi. In una rara malattia ereditaria, lo xeroderma pigmentoso, per esempio, i meccanismi di riparazione del DNA sono alterati e chi ne è affetto è molto sensibile ai danni provocati dalla luce solare e ha un elevato rischio di sviluppare tumori della cute. Si ipotizza che, anche nel caso del melanoma non ereditario debbano esistere, nell’individuo, una o più alterazioni genetiche che compromettono questo meccanismo e favoriscono la comparsa del tumore.

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4. QUANTI TIPI DI TUMORI ALLA PELLE ESISTONO?
Esistono tre principali tipi di tumore della pelle: i carconomi basocellulari, quelli spinocellulari e i melanomi.
Dalle cellule epiteliali hanno origine i carcinomi basocellulari e quelli spinocellulari, mentre dai melanociti si sviluppano i melanomi.
La prognosi dei due tipi di tumore è molto diversa: i primi crescono infatti molto lentamente, e di rado danno luogo a metastasi: molto raramente sono mortali.
Il melanoma, invece, è la forma più grave dei tumori della pelle, ed è particolarmente pericoloso perché rispetto ad altri tumori cutanei può dar luogo con maggiore frequenza a metastasi.

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5. QUANTO SONO DIFFUSI I TUMORI ALLA PELLE?
Purtroppo l’incidenza dei tumori cutanei è rapidamente aumentata in diversi Paesi, in particolar modo in Australia, Europa e Nord America. Tra le cause, vi è l’assottigliamento dell’ozonosfera e quindi una riduzione della sua attività di filtro dei raggi ultravioletti emessi dal sole. Inoltre, una pelle abbronzata, che in passato era un segno dell’appartenenza alle classi contadine che svolgevano lavori all’aperto, oggi nei Paesi industrializzati è diventata sinonimo di relax, inteso come tempo libero trascorso all’aria aperta. Stiamo più al sole. Anzi, troppo.

NUMERI IN CRESCITA.
Ogni anno nel mondo si registrano 2-3 milioni di casi di tumore cutaneo diverso da melanoma e 130 mila casi di melanoma maligno. In Italia negli ultimi 10 anni il carcinoma basocellulare è cresciuto del 10% e ogni anno si registrano circa 95 nuovi casi ogni 100mila abitanti.
Anche l’incidenza del melanoma, il più temuto, continua ad aumentare (aumento del 4% ogni anno, è al dodicesimo posto fra tutte le forme di cancro) ed è raddoppiata nel corso dell’ultimo decennio. Fino a qualche anno da era considerato un tumore raro. Oggi nel nostro Paese si manifestano 6-9 casi di melanoma ogni 100mila abitanti.

6. COME SI SVILUPPANO I TUMORI ALLA PELLE?
Il carcinoma spinocellulare nasce dalle cellule più superficiali dell’epidermide ed è la forma di tumore cutaneo più chiaramente associato all’esposizione cronica e cumulativa al sole. È il più frequente tra coloro che lavorano all’aperto, colpisce prevalentemente le parti del corpo più esposte, quali viso, orecchie, collo, cuoio capelluto, spalle e dorso. Difficilmente dà luogo a metastasi e si cura con facilità.
Il basalioma, invece, nasce dalla morte delle cellule più profonde dell’epidermde ed è associato a un’esposizone intensa e intermittente, come quella che si riceve durante le vacanze. Si presenta come un piccolo nodulo duro al tatto che progressivamente cresce di dimensioni. In alcuni casi possono essere pigmentati e quindi scambiati per melanomi. Colpiscono dopo i 60 anni e raramente danno metastasi. Si tratta di forme neoplastiche aggressive.
Più complesso è lo sviluppo dei melanomi. I fattori di rischio sono noti soltanto in parte. Alcuni di questi sono strettamente legati alla persona:
– una predisposizione familiare (in circa il 10% dei casi si presenta in due o più individui di una stessa famiglia);
– la presenza di lentiggini o di nei, soprattutto se sono grossi, dai bordi irregolari, di forma e colore variabile o in gran quantità (più di 50);
– occhi, capelli e pelle chiara: queste persone generalmente durante esposizioni solari intense si scottano con facilità, ma non si abbronzano.
Nel caso del melanoma il legame tra l’esposizione ai raggi solari e l’insorgenza del tumore è meno forte rispetto agli altri tumori della pelle. Si è comunque osservato che molti malati di melanoma avevano avuto ustioni solari in età giovanile, oppure avevano mostrato un aumento del numero dei nevi a seguito dell’esposizione ai raggi ultravioletti.

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NEI MALIGNI
Statisticamente nel 30% dei casi si originano dai nevi (il termine medico per indicare i nei della pelle), che possono essere presenti fin dalla nascita oppure dalle macchie displasiche.
I nei benigni hanno generalmente una forma circolare e margini netti. Diventano maligni quando si trasformano rapidamente e crescono di dimensione o cambiano di colore.
Le macchie displasiche invece sono più grandi di un neo (più di 5 millimetri), hanno colore variabile e forma irregolare.
A differenza degli altri tumori della pelle, il melanoma può essere letale se non si interviene negli stadi iniziali. È un tumore da non sottovalutare.
Si origina dai melanociti e può crescere sia in superficie sia in profondità. Le cellule tumorali possono staccarsi dalla zona d’origine e raggiungere i linfonodi più vicini (ascelle, inguine e collo) oppure, attraverso la circolazione sanguigna, qualsiasi organo. Il rischio che il melanoma possa dare metastasi è tanto maggiore quanto più alto è il suo spessore. E lo spessore sopra il quale questo rischio comincia ad aumentare è uguale a 1 millimetro.
La mortalità del melanoma è per fortuna in calo perché viene diagnosticato sempre più precocemente, quando l’asportazione chirurgica può risolvere definitivamente il problema: questo anche grazie a una maggiore sensibilità per l’autocontrollo di nei nuovi e anomali (vedi pagina seguente). Secondo uno studio recente pubblicato su Cancer i soggetti con melanoma in situ o sottile hanno una probabilità di sopravvivenza a 5 anni superiore al 90%.

OGNI QUANTO OCCORRE CONTROLLARE I NEI?
L’autoispezione della pelle è una prevenzione raccomandata quanto l’autopalpazione del seno per le donne e andrebbe fatta ogni 6 mesi. La regola dell’ABCDE è utile per ricordare gli elementi principali di allarme, ma non sufficiente per una diagnosi corretta per la quale è necessario effettuare un esame più approfondito delle lesioni cutanee.

A scopo preventivo è consigliabile, verso i 30 anni di età, effettuare dal dermatologo la mappatura dei nei, così da avere uno schema di riferimento per eventuali cambiamenti.
Anche ispezionare i nei prima e dopo l’estate, controllando poi se sono intervenuti cambiamenti sospetti, può essere un’ottima prevenzione.

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Cure palliative: cosa sono ed a che servono?

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MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma MORBO ALZHEIMER PSICOSOCIALE COGNITIVO Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata Macchie Capillari Ano PeneUna terapia si definisce “palliativa” (in inglese “palliative care“) quando non va direttamente a curare la causa della patologia, bensì si occupa di alleviare i sintomi che essa procura al paziente, dando la possibilità a quest’ultimo di godere della migliore qualità di vita possibile, specie in caso di malattia terminale, cioè una malattia che non può essere curata e che condurrà il paziente a morte in un tempo variabile.

Le terapie palliative si distinguono quindi fortemente dalle terapie eziologiche:

  • terapia eziologica: cura le cause dirette della malattia ed è in grado di far guarire il paziente;
  • terapia palliativa: cura i sintomi causati dalla malattia, assicura una migliore qualità di vita al paziente ma non è in grado di guarirlo.

Il paziente sotto cura palliativa riceve farmaci e si sottopone a terapie per controllare il dolore (terapia del dolore) e altri sintomi come la costipazione, la nausea e i problemi respiratori. Il paziente terminale – e la sua famiglia – riceve inoltre supporto psicologico e spirituale, in modo da non dover affrontare da solo un momento tanto difficile.

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Chi si occupa delle cure palliative?
Le cure sono fornite grazie al contributo decisivo di medici, infermieri, psicologi, fisiatri; e associazioni di volontari specializzate che forniscono assistenza umana ed altamente professionale h24, festivi inclusi, insieme a materiale sanitario quali “aste” per flebo e materassini con lettino anti-decubito, utili in questo tipo di pazienti che sono nella maggioranza di casi allettati.

Obiettivo delle cure palliative
Obiettivo principale delle cure palliative è dare senso e dignità alla vita del malato fino alla fine, alleviando prima di tutto il suo dolore, e aiutandolo con i supporti non di ambito strettamente medico. Questo tipo di medicina non è solo una semplice cura medica, ma può favorire un percorso di riconciliazione e pacificazione rispetto alla vita del malato e delle persone che gli stanno attorno.

Le cure palliative:

  • danno dignità al malato;
  • affermano il valore della vita, considerando la morte come un evento naturale;
  • non prolungano né abbreviano l’esistenza del malato;
  • provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri sintomi;
  • considerano anche gli aspetti psicologici e spirituali;
  • offrono un sistema di supporto per aiutare il paziente a vivere il più attivamente possibile sino al decesso;
  • aiutano la famiglia dell’ammalato a convivere con la malattia e poi con il lutto.

“Tu sei importante perché sei tu e sei importante fino alla fine”

Frase della dottoressa Cicely Saunders, la prima a concepire gli Hospice come luogo e metodo di trattamento dei malati e delle malattie terminali.

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Che significa malattia terminale?

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MEDICINA ONLINE PAZIENTE ANZIANO MALATTIA PATOLOGIA FLEBO TERMINALE MORTE ANZIANO AIUTO SUPPORTO CANCRO TRISTE NONNO MORIRE TUMORE HOSPITAL OLD MAN WOMAN PACIENTE HOSPITALIZADO HELP HAND MANO MANI.jpgCon “malattia terminale” si intende una patologia, come ad esempio un tumore maligno (cancro) metastatico, in cui il team di medici che segue il paziente capisce che non c’è più alcuna possibilità per impedire la progressione della malattia e quindi il decesso – in tempi variabili, solitamente alcuni mesi – del paziente. In questi casi la terapia eziologica (cioè quella che cura le cause che determinano la malattia) non è più necessaria e quindi viene interrotta, come anche vengono interrotti gli esami, specie se invasivi: cioè non significa ovviamente che il paziente viene lasciato solo. Si iniziano speciali protocolli di cure palliative, a tale proposito leggi: Cure palliative: cosa sono ed a che servono?

Alcune persone trascorrono gli ultimi giorni o mesi di vita a casa, mentre altri vengono ricoverati in ospedale o in strutture apposite, in entrambi i casi, però, i pazienti e le loro famiglie possono ricorrere a strutture e servizi in grado di accompagnarli nel loro percorso medico, psicologico e spirituale: tali servizi, ad esempio, sono disponibili presso gli hospice. In Italia circa 250 000 persone sono oggetto ogni anno di cure palliative, due terzi sono affetti da tumori maligni, un terzo da malattie degenerative croniche.

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